L'importance des contacts sociaux vis-à-vis de la planification familiale (PF)

Les amis, les proches et d'autres personnes diffusent des informations sur la PF et influencent la prise de décisions.

Les conversations quotidiennes qui ont lieu au sein de divers groupes sociaux peuvent jouer un rôle important dans la décision que prend un individu de commencer à pratiquer la contraception. Dès lors, les programmes de planification familiale peuvent agir en liaison avec les groupes sociaux de façon à améliorer leurs services.

Les membres de la famille, les amis et les voisins sont des exemples de réseaux sociaux typiques. On peut également citer les associations féminines, politiques ou religieuses ; les clubs de jeunes ; les associations de secours mutuel et de crédit ; et les associations de commercialisation.

De l'avis de certains experts, la communication qui se fait dans le cadre de ces réseaux sociaux peut influencer les décisions relatives à l'adoption de la contraception autant que le font les campagnes orchestrées dans les médias et les informations diffusées directement aux clients par les programmes de planification familiale.

"Dans une grande mesure, les réseaux sociaux sont négligés lorsque les programmes de planification familiale sont mis en oeuvre", dit M. Thomas Valente, qui a mené bon nombre de recherches sur les réseaux sociaux. "Mais il y a lieu de se pencher de plus près sur eux, parce qu'ils constituent une force importante dans le comportement humain."

Beaucoup de gens se sentent incertains des conséquences sur la santé de l'utilisation des contraceptifs modernes ainsi que des répercussions sociales et économiques. Cette incertitude incite souvent les gens à discuter de ces questions avec leurs pairs, à rechercher un surcroît d'informations ou à se faire rassurer quand ils décident de recourir à la contraception, fait observer M. Valente, professeur associé à l'université Johns Hopkins de Baltimore, dans le Maryland, aux Etats-Unis.

"La prudence est dans la nature de l'être humain", ajoute-t-il. "Quand on leur fait part de l'expérience, en matière de contraception, d'autres personnes qui viennent peut-être de pays lointains, les gens ne font pas nécessairement confiance à ce qu'on leur raconte. Ils ont plutôt tendance à se tourner vers leurs semblables pour obtenir des informations et des conseils." Le fait de cibler des individus-clés au sein de divers réseaux sociaux -- les meneurs de l'opinion publique, les hommes et les couples, par exemple -- peut aider les programmes de planification familiale à atteindre leurs objectifs en matière de santé de la reproduction, dit M. Valente.

L'apprentissage dans un contexte social

Les réseaux sociaux peuvent influer sur la pratique de la contraception de deux façons : en diffusant des informations et en influençant les comportements.

Au nombre des informations dont les gens ont besoin et qu'ils recherchent, en particulier dans les endroits où le taux d'utilisation des contraceptifs est faible, figurent l'efficacité des contraceptifs, la façon de se procurer des méthodes, les endroits où on peut le faire et les effets secondaires des moyens modernes de contraception. De nombreuses enquêtes indiquent que les effets secondaires suscitent l'inquiétude des femmes dans le monde entier.

Dans le cadre des conversations à bâtons rompus, les individus peuvent échanger entre eux des informations sur les avantages et les inconvénients qu'il y a d'avoir moins d'enfants. Le fait d'avoir une famille moins nombreuse peut promouvoir le bien-être familial à de nombreux égards. Quand la cellule familiale est plus petite, cela signifie que tous les membres peuvent mieux manger, mieux se vêtir, mieux se loger et mieux se soigner. L'espacement convenable des naissances améliore la santé et de la mère et de l'enfant.

Une étude effectuée en milieu rural au Kenya a révélé qu'environ les trois quarts des 866 femmes interrogées dans le cadre d'une enquête des ménages disaient avoir parlé de la planification familiale à au moins une personne , et beaucoup de femmes avaient abordé ce sujet avec plus d'une personne. Environ 95 pour cent des conversations sur la planification familiale avaient lieu entre femmes, en particulier avec une belle-mère, une co-épouse, une amie ou une soeur.¹

Pendant des entretiens et des discussions dirigées de groupe, les femmes qui ont participé à cette étude ont dit que la décision d'adopter un moyen anticonceptionnel, en particulier une méthode moderne, s'inscrivait dans un processus. "Les informations obtenues auprès des professionnels de la planification familiale sont soupesées vis-à-vis des discussions engagées avec d'autres femmes, socialement moins distantes, sur leur expérience en la matière, leurs inquiétudes au sujet des effets secondaires et les relations avec les personnes (le mari et la belle-mère) à même d'exercer leur autorité sur la femme", observe Susan Cotts Watkins, professeur de sociologie à l'université de Pennsylvanie, à Philadelphie aux Etats-Unis, et co-auteur de l'étude.

En Bolivie, une campagne médiatique visant à promouvoir la planification familiale et la santé de la reproduction a eu pour effet de sensibiliser les gens aux méthodes contraceptives et d'approfondir leurs connaissances sur ce sujet. En revanche, le contact avec les réseaux personnels a été associé non seulement à une prise de conscience accrue et à une meilleure connaissance des méthodes, mais aussi à certaines attitudes vis-à-vis de la contraception, à l'intention exprimée d'y recourir, à la volonté de communiquer avec autrui dans ce domaine et à l'utilisation de contraceptifs.²

Les individus capables d'imposer leur autorité à autrui aussi bien que les pressions qui incitent à se conformer aux normes sociales exercent une influence sur la société. Cette influence peut limiter le recours à la contraception. Il arrive que le mari ou d'autres membres de la famille interdisent cette pratique ; de même, les normes de la communauté peuvent être telles que la femme qui cherche à limiter les naissances risque d'être victime d'ostracisme.

Dans une étude effectuée par FHI dans la partie occidentale de Java et dans le nord de Sumatra, en Indonésie, en liaison avec des chercheurs de l'université d'Indonésie, les femmes interrogées ont dit que le mari était considéré comme le chef de famille et elles étaient peu nombreuses à utiliser des contraceptifs à son insu. Certaines femmes refusaient même d'envisager le recours à la contraception si elles n'avaient pas l'approbation de leur mari. Une femme du nord de Sumatra expliquait ainsi pourquoi elle n'utilisait pas de contraceptifs : "Je n'ai pas la permission de mon mari. Comme je manque de courage, je suis ses conseils. Nous avons déjà beaucoup d'enfants."³

D'autres femmes dans la même situation choisissent de pratiquer la contraception en cachette, au risque de sévices, de divorce ou d'abandon si le mari s'aperçoit de ce qu'elles font.

Dans une étude réalisée au Zimbabwe par FHI en collaboration avec l'Institut d'études sur le développement, qui est rattaché à l'université du Zimbabwe, la plupart des hommes mariés et des belles-mères attendaient qui de leur femme, qui de leur belle-fille, que celle-ci produise beaucoup d'enfants pour continuer la lignée familiale. Ils sont hostiles à la contraception tant que la femme n'a pas donné naissance à au moins un enfant ou deux. Beaucoup de belles-mères sont favorables à la contraception uniquement comme moyen d'espacer les grossesses ou pour prévenir toute nouvelle grossesse lorsqu'il y a déjà un grand nombre d'enfants dans la famille.⁴

L'opinion selon laquelle les adolescents ne devraient pas être sexuellement actifs constitue une autre pression sociale qui limite le recours aux contraceptifs. Dans de nombreuses régions du monde, l'activité sexuelle des jeunes femmes célibataires est taboue. Cette norme sociale limite l'accès à certaines méthodes pour les adolescentes sexuellement actives, puisque la pratique de la contraception suppose l'activité sexuelle. La polygamie, parmi les peuplades qui l'acceptent, est une autre norme susceptible de décourager l'utilisation de la contraception. Dans un mariage polygame, en effet, une femme peut désirer une plus grande progéniture si les autres épouses de son mari lui donnent elles aussi des enfants. De même, les femmes du monde entier disent que la maternité engendre le respect, et c'est une autre pression sociale qui a un effet dissuasif sur la pratique de la contraception.

Des alliés puissants

Mais d'autres individus qui exercent une autorité sur le couple sont susceptibles de faciliter l'utilisation des contraceptifs. Les belles-soeurs plus âgées, par exemple, sont des alliées puissantes pour les nouvelles utilisatrices de contraceptifs, selon une étude effectuée par FHI en collaboration avec le Centre d'études et de recherche sur la population pour le développement au Mali. Faite auprès des nouvelles utilisatrices, cette étude a révélé que les belles-soeurs plus âgées que l'épouse faisaient part à celle-ci de leur expérience en matière de planification familiale, qu'elles encourageaient souvent l'utilisation des contraceptifs et qu'elles avaient tendance à plaider la cause des femmes dont le mari était hostile à la planification familiale. "Elle m'a demandé d'en parler d'abord à mon mari et s'il refusait, je devais le lui dire ; elle l'appellerait pour lui faire comprendre", a dit une nouvelle utilisatrice à propos de sa belle-soeur. "Ma belle-soeur est intervenue parce que j'avais eu un fils, et après lui des jumeaux. Elle m'a demandé de recourir à la planification familiale. Elle m'a dit de ne pas arrêter, de tenir bon", a dit encore une autre.⁵

Au Cameroun, une enquête effectuée auprès d'environ 500 femmes membres de diverses associations à caractère social a révélé que les femmes étaient plus susceptibles d'utiliser la contraception lorsqu'elles étaient encouragées en ce sens par les membres de leur groupe, ou si les autres femmes elles-mêmes utilisaient une méthode. La probabilité d'avoir jamais employé un moyen contraceptif quelconque était huit fois plus élevée parmi les femmes qui pensaient que les membres de son groupe pratiquaient la contraception, et 17 fois plus élevée parmi les femmes qui étaient encouragées à le faire par leurs amies. Les associations en question, qui allaient des simples rassemblements d'amies aux organisations politiques et économiques structurées, réunissaient des femmes que les personnes interrogées dans le cadre de l'enquête connaissaient bien et avec lesquelles elles avaient souvent eu des discussions.⁶

Une autre étude réalisée au Cameroun, qui portait sur des discussions dirigées de groupe avec 94 femmes membres de diverses associations, a révélé qu'un grand nombre d'entre elles avaient utilisé des méthodes modernes, y compris la pilule, le dispositif intra-utérin, des contraceptifs injectables, la stérilisation masculine et féminine et les implants Norplant, ainsi que les méthodes de barrière (préservatifs et spermicides) et la planification familiale traditionnelle (abstinence périodique). Les informations sur la planification familiale se propageaient rapidement dans ces groupes. On a toutefois observé une exception notable : celle des musulmanes, qui disaient avoir besoin de la permission de leur mari avant de discuter de la planification familiale.⁷

Au Kenya, les clubs féminins et les groupes de femmes sont très populaires. Il y a aussi des hommes qui participent à des groupes sociaux, principalement des clubs sportifs. D'une étude faite auprès de plus de 2.000 femmes et de 2.000 hommes au Kenya, dont près de la moitié appartenaient à des clubs, il est ressorti que les individus membres d'une association étaient davantage conscients de la contraception moderne et plus favorables à son utilisation. De même, les membres de clubs féminins étaient plus susceptibles d'avoir utilisé des contraceptifs modernes à un moment ou à un autre que les femmes qui n'adhéraient pas à des clubs.⁸

De surcroît, les membres de clubs, hommes et femmes, étaient plus enclins que les non-membres à parler de la planification familiale avec leurs amis et d'autres connaissances. Quand ils abordaient ce sujet aussi bien avec des amis qu'avec des connaissances, et non pas simplement avec des amis proches, la probabilité d'utilisation des contraceptifs modernes était beaucoup plus élevée. Les femmes qui avaient soulevé la question avec ces deux groupes d'individus étaient huit fois plus susceptibles d'utiliser des contraceptifs modernes. Dans les mêmes circonstances, les hommes étaient trois fois plus nombreux à recourir àla contraception moderne que ceux qui avaient limité leurs discussions uniquement à leurs amis proches. Il semblerait que les contacts avec les simples connaissances soient plus susceptibles de fournir les occasions d'envisager de nouvelles informations et de nouveaux points de vue, que ne le sont les réseaux d'amis intimes, qui partagent généralement les mêmes opinions.

Le Ghana est un autre pays dans lequel la contraception fait l'objet d'une mesure considérable de communication interpersonnelle. Une étude effectuée en 1995 dans le sud du pays auprès d'environ 300 hommes et 300 femmes a révélé que les individus qui avaient pratiqué la contraception moderne à un moment ou à un autre étaient beaucoup plus susceptibles que les non-utilisateurs d'avoir abordé la question avec des connaissances. Parmi les hommes, les utilisateurs -- passés ou présents -- avaient parlé de la contraception moderne avec deux connaissances en moyenne, contre moins d'une personne (0,8) en moyenne dans le cas des non-utilisateurs.⁹

Utiliser les réseaux sociaux

"Nous savons que les informations sur la santé de la reproduction font l'objet d'échanges actifs dans le cadre des réseaux sociaux, et certains programmes de planification familiale gagneraient à travailler avec eux", dit M. John Casterline, l'un des chercheurs ayant participé à l'étude faite au Ghana et collaborateur de haut niveau au Population Council, à New-York. "Mais le degré auquel les réseaux sociaux influencent la prise de décisions en matière de contraception varie considérablement d'un lieu à l'autre, et l'ampleur de cet effet reste méconnu. Les sociologues essaient d'en mesurer la portée de façon à déterminer s'il convient d'investir dans les réseaux sociaux les maigres ressources dont on dispose et si oui, selon quelles modalités."

En attendant, les programmes de planification familiale peuvent tirer parti des réseaux sociaux pour promouvoir la contraception et la santé de la reproduction de plusieurs façons.

En premier lieu, "le ciblage des meneurs d'opinion, identifiés par la communauté elle-même, est une façon d'accélérer le changement", déclare M. Valente, de l'université Johns Hopkins. "Ces meneurs d'opinion ont tendance à être conservateurs, parce qu'ils savent que leurs conseils font de l'effet sur autrui. Mais quand ils se décident à adopter une innovation, telle la contraception moderne, on doit s'attendre à ce que ce changement se répercute sur la communauté."

"Dans le nord du Ghana, où la société est fortement patriarcale, les hommes qui sont à la tête de groupes de 10 à 15 personnes sont de toute évidence ceux qui déterminent l'introduction d'informations et de nouveaux comportements", ajoute M. Casterline. "Dès lors, il est essentiel de consacrer autant d'attention aux hommes influents de la communauté qu'aux femmes qui sont ciblées."

En règle générale, le fait d'éduquer spécifiquement les hommes en matière de contraception constitue un moyen efficace d'accroître leur approbation de la contraception, dit-il. "On a tendance à négliger l'un des réseaux sociaux les plus fondamentaux -- celui constitué par le mari et sa femme. Car même si elle bénéficie du soutien d'un réseau social d'amies, la femme risque de ne pas utiliser de méthode contraceptive si son mari n'approuve pas ce comportement."

Dans un projet-pilote de distribution à base communautaire qui a été introduit au Ghana en 1994 par le Navrongo Health Research Center, le soutien social accordé à la planification familiale et la conviction de la femme selon laquelle son mari est solidaire de son utilisation de la contraception, ceux-ci ayant eu des conversations à ce sujet, sont les deux facteurs les plus importants de l'adoption de la planification familiale. De fait, les conversations entre conjoints et le soutien social influençaient la pratique de la contraception plus que ne le faisaient le niveau de scolarisation, le type de mariage ou la parité.¹⁰

Lorsqu'une femme demande un contraceptif particulier quand elle se rend dans un dispensaire de planification familiale, les prestataires doivent savoir que ses réseaux sociaux pourraient bien influencer son choix. Ils peuvent s'en assurer en posant la question suivante : "Pourquoi voulez-vous utiliser cette méthode ?" Si le choix de la femme est influencé par un réseau social, le prestataire ne doit pas oublier de lui proposer tout un éventail de méthodes, puisqu'il n'y en a pas une qui soit l'option idéale pour tout le monde. La méthode la plus prisée au sein d'un groupe social n'est pas nécessairement celle qui conviendra le mieux à un certain couple. Mais un couple peut opter pour une méthode inappropriée si c'est celle qu'utilisent la plupart de ses connaissances.

Des villages tout entiers peuvent accorder la préférence à un moyen contraceptif particulier et en encourager l'utilisation, peut-être parce que c'est celui qu'avaient choisi les premiers habitants qui s'étaient tournés vers la contraception. Par exemple, le recensement de 51 villages thaïlandais qui a eu lieu en 1984 a révélé que chacun avait sa méthode contraceptive préférée, celle-ci variant considérablement d'un lieu à l'autre. En outre, des discussions dirigées de groupe qui ont été effectuées au début de l'année 1991, il est ressorti que les villageois connaissaient parfaitement la méthode la plus prisée des habitants et qu'ils se souvenaient des personnes qui avaient été les premières à pratiquer la contraception dans le village.¹¹

"Nous sommes convaincus que les gens avaient tendance à adopter une méthode qui était déjà largement utilisée dans le village, non pas parce qu'ils ressentaient la pression de la société, mais parce que cette méthode était mieux connue que les autres", explique Barbara Entwisle, principal auteur d'un rapport sur les travaux effectués en Thaïlande et professeur de sociologie à l'université de Caroline du nord, à Chapel Hill (Etats-Unis). "Même quand ils étaient conscients des effets secondaires ou des échecs dont les utilisateurs précédents avaient fait l'expérience, les individus préféraient les méthodes sur lesquelles ils savaient déjà beaucoup de choses."

Malgré tout, il est toujours possible que la méthode préférée ne reste pas en vogue, ajoute Mme Entwisle. Dans un des villages qui avaient été choisis pour les discussions dirigées de groupe, un médecin qui conseillait initialement aux villageoises de prendre la pilule s'est mis par la suite à proposer des contraceptifs injectables et à en encourager l'utilisation. Ces contraceptifs sont alors devenus la méthode la plus populaire du village, ce qui montre que les agents de santé peuvent influencer la pratique de la contraception au sein des réseaux sociaux.

Les prestataires qui fournissent des contraceptifs doivent également être plus sensibles au fait que les clients parlent couramment de la santé reproductive aux membres de leurs réseaux sociaux avant et après toute conversation à ce sujet avec les prestataires eux-mêmes. "Comme les propos échangés ont tendance à être officieux, les rumeurs sur les méthodes modernes se répandent trop facilement", dit M. Casterline. "Il appartient donc aux prestataires de corriger les renseignements erronés qui circulent dans les réseaux sociaux et de fournir une information exacte sur toutes les méthodes disponibles."

Le personnel des dispensaires devrait accorder une attention accrue aussi bien aux informations diffusées dans ces réseaux qu'à l'influence que ceux-ci exercent. "Souvent, les prestataires ne tiennent pas compte des réseaux sociaux parce qu'ils considèrent que ceux-ci font uniquement circuler des mythes et des rumeurs", explique le professeur Watkins au sujet de ses recherches au Kenya, "mais en fait, il arrive que les membres des réseaux donnent des informations exactes. En outre, les réseaux apportent quelque chose que le personnel des dispensaires ne peut pas offrir -- une information et des opinions qui viennent du même milieu que les clients."

Les prestataires peuvent encourager les utilisateurs satisfaits à partager leur expérience avec les membres de leurs réseaux sociaux de façon à accélérer la diffusion des informations. "Ce serait particulièrement efficace si les prestataires étaient capables de cerner les "utilisateurs satisfaits" qui sont associés aux réseaux sociaux les plus larges", souligne M.Valente.

"Avant qu'une femme qui a adopté une méthode ne quitte le dispensaire, les prestataires devraient tout au moins se renseigner pour savoir qui la soutiendra dans son choix. Si elle ne trouve pas d'appui au sein de son réseau social, il y a de fortes chances qu'elle arrêtera de pratiquer la contraception."

-- Kim Best

Notes

1. Rutenberg N, Watkins SC. The buzz outside the clinics: conversations and contraception in Nyanza province, Kenya. Stud Fam Plann 1997;28(4):290-307.
2. Valente TW, Saba WP. Mass media and interpersonal influence in a reproductive health communication campaign in Bolivia. Commun Res 1998;25(1):96-124.
3. Adioetomo SM, Toersilaningsih R, Asmanedi, et al. Helping the Husband, Maintaining Harmony: Family Planning, Women's Work and Women's Household Autonomy in Indonesia. Research Triangle Park, NC: University of Indonesia and Family Health International, 1997.
4. Francis-Chizororo M, Wekwete N, Matshaka M. Family Influences on Zimbabwean Women's Reproductive Decisions and their Participation in the Wider Society. Research Triangle Park, NC: University of Zimbabwe and Family Health International, 1998.
5. Konaté MK, Djibo A, Djiré M. Mali: The Impact of Family Planning on the Lives of New Contraceptive Users in Bamako. Research Triangle Park, NC: Centre d'Etudes et de Recherche sur la Population pour le Développement and Family Health International, 1998.
6. Valente TW, Watkins SC, Jato MN, et al. Social network associations with contraceptive use among Cameroonian women in voluntary associations. Soc Sci Med 1997;45(5):677-87.
7. Jato M, van der Straten A, Kumah OM, et al. Women's "Tontines" in Yaounde, Cameroon: Using Social Networks for Family Planning Communication: Results of Focus Group Discussion Research, December 1993. Baltimore, MD: Johns Hopkins School of Public Health, Center for Communication Programs, Population Communication Services, 1995.
8. Boulay M, Valente TW. The relationship of social affiliation and interpersonal discussion to family planning knowledge, attitudes and practice. Int Fam Plann Perspect 1999;25(3):112-18, 138.
9. Montgomery MR, Casterline JB. Social Networks and the Diffusion of Fertility Control. Policy Research Division Working Papers, No. 119. New York: Population Council, 1998.
10. Phillips JF, Binka F, Adjuik M, et al. The determinants of contraceptive innovation: a case-control study of family planning acceptance in a traditional African society. Presentation at the Population Association of America annual meeting, New Orleans, May 9-11, 1996.
11. Entwisle B, Rindfuss RR, Guilkey DK, et al. Community and contraceptive choice in rural Thailand: a case study of Nang Rong. Demography 1996;33(1):1-11.
    
    Network, été 1999, Volume 19, Numéro 4.
    
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