Rupture du ligament croisé antérieur chez le footballeur

Le point de vue de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique. Entretien avec le Dr Guy Bellier (SOFCOT)

Le ligament croisé antérieur du genou (LCA) est une zone particulièrement exposée lors de la pratique du football en raison des multiples sauts spectaculaires, rotations et pivots auxquels se livrent les joueurs. Dernier touché : Robert Pires, blessé au sommet de sa forme à la 20ème minute du match qu'il disputait le 23 mars dernier.

1. Quelle est la fréquence de la rupture du ligament antérieur du genou par rapport aux autres lésions observées lors de la pratique du football ?

Dr.G.Bellier : "Il s'agit d'une lésion extrêmement fréquente chez le footballeur puisque dans ce sport de pivot-contact imposant de multiples rotations, le LCA est l'objet de constantes sollicitations à chaque fois que le joueur se réceptionne après un saut ou un changement de direction rapide. La rupture du ligament survient lors de l'opposition brutale du corps aux changements de direction, une situation courante qui fait appel à la mobilité et aux réflexes des joueurs ou lors du contact avec ses adversaires (tacles).

La pratique sportive reste la principale cause de rupture du LCA bien avant la traumatologie routière et l'accidentologie qui sont plutôt à l'origine de la rupture du ligament croisé postérieur. La lésion du LCA peut être isolée ou associée à des lésions méniscales et/ou cartilagineuses et/ou ligamentaires.

Le diagnostic lésionnel est actuellement facilité par l'examen clinique rigoureux du patient et confirmé grâce à l'imagerie par résonance magnétique(IRM). La formation actuelle des médecins du sport, des médecins de station de ski et des médecins d'équipe a contribué à mieux identifier cette lésion invisible à la radio standard. "

2. L'accident dont a été victime Robert Pires était-il prévisible chez un joueur aussi bien entraîné ?

Dr G.Bellier : "Au football, il faut savoir anticiper. R.Pires a précisé qu'il avait manqué de vigilance, de concentration lors de son accident. Le saut qu'il a effectué pour éviter le tacle de son adversaire et la rotation, alors imposée à son corps, est à l'origine de cette rupture de ligament. Dans un jeu qui mise sur la mobilité, la vitesse, l'astuce, il suffit d'un quart de seconde d'inattention pour mal se réceptionner.
Statistiquement, on constate moins de ruptures du LCA chez les sportifs de haut niveau que chez les amateurs qui pratiquent dans de moins bonnes conditions (sur des terrains pas toujours en très bon état et en étant moins bien entourés médicalement)."

3. Puisqu'il n'existe pas de conduite thérapeutique univoque face à ce type de lésion souvent complexe, dans quelles indications êtes-vous personnellement conduit à envisager une chirurgie à chaud ou une chirurgie différée ?

Dr G.Bellier : "Opérer à chaud, plus exactement, dans les 10 jours suivant le traumatisme ou à froid est une décision qui se prend au cas par cas, après avoir effectué un examen clinique approfondi, une IRM et avoir dialogué avec le patient, les enjeux n'étant pas identiques pour un sportif de compétition et pour un sportif amateur.

Dans la plupart des cas, examen clinique et IRM à l'appui, il me semble préférable de différer l'intervention pour laisser aux lésions (du ligament latéral interne, du ménisque) et aux contusions osseuses le temps de cicatriser et de ne pas surajouter immédiatement le traumatisme de la chirurgie au traumatisme de l'accident. Après un mois et demi de traitement fonctionnel, l'intervention peut se dérouler dans de meilleures conditions, le genou étant refroidi et ayant eu le temps de digérer son traumatisme &

Contrairement aux ruptures du tendon d'Achille qui imposent une chirurgie précoce, les interventions en urgence concernent moins de 5 % des lésions limitées au ligament croisé antérieur qui, lui, ne peut cicatriser."

4. L'attitude thérapeutique a-t -elle évolué ces dernières années face à ce type de lésions ?

Dr G Bellier : "Voici 15 ans, chez le sportif, on opérait à chaud toutes les ruptures du ligament croisé antérieur ; la technique consistait à suturer les ligaments rompus. Mais cette intervention était grevée d'un pourcentage élevé de mauvais résultats (plus de 50 %) et nécessitait secondairement une nouvelle intervention, le recours à la greffe après plusieurs mois de plâtre, en raison de la très mauvaise vascularisation de ce ligament. Ces mauvais résultats ont incité à abandonner cette technique de suture pour recourir directement à l'autogreffe qui consiste à prélever un tendon dans le propre genou du patient.

Exactement positionné à la place du ligament rompu, ce tendon va entamer un processus de ligamentisation Grâce à la réorganisation du tissu collagène en l'espace d'un an, ce tendon se transformera en ligament. Il faut du temps pour que la greffe prenne et se consolide. Si la marche est possible au bout de quelques jours, la reprise d'une activité pivot-contact, tel que le foot prend plusieurs mois ! à ma connaissance, dans la grande majorité des cas, les grandes contraintes imposées par les sports de pivot-contact imposent six mois d'arrêt."

5. La pratique du football à haut niveau est-elle compatible avec la rupture du ligament croisé antérieur ?

Dr G.Bellier : " Encore faut-il s'entendre sur la gravité de la rupture. Est-elle partielle ou complète? Est-elle isolée ou s'accompagne-t-elle d'autres lésions ?

Si elle n'est pas traitée, elle se solde par une instabilité du genou difficilement compatible avec la pratique du sport à haut niveau et devient source d'arthrose et d'usure du cartilage.

Une rupture du LCA qui surviendrait à l'école de foot mérite que l'on s'interroge sur un changement d'orientation."

6. Pensez-vous que l'arrêt de Pires soit de nature à compromettre la reprise de son activité sportive au même niveau ?

Dr G.Bellier : "Chez un sportif de haut niveau, l'arrêt ne signifie pas immobilisation stricte. Il remarchera très vite après l'intervention, et pourra se consacrer totalement à sa rééducation. à 28 ans, compte tenu de sa puissance musculaire et de son excellent état général, il peut récupérer son niveau sans problème, à condition de ne pas précipiter la reprise (6 à 8 mois d'arrêt au minimum). Il faut arriver à oublier l'accident et reprendre confiance. Les techniques de reconstruction sont particulièrement performantes comme peuvent en témoigner nos récents champions de ski qui ont retrouvé leur niveau."

7. Impose-t-on les mêmes délais de rééducation aux sportifs de haut niveau et aux amateurs ?

Dr G. Bellier : "On peut imaginer qu'un sportif de compétition doté d'une bonne musculature récupèrera plus vite qu'un sportif amateur. Cependant il existe pour l'organisme, notamment en cas d'autogreffe, des délais de récupération incompressibles ne pouvant à mon sens être inférieurs à 6 mois. Je préconise, quant à moi, une reprise programmée des activités en flexion extension à partir du 2ème mois (type natation, vélo), du footing après 4 mois. Vers le 6ème mois, j'autorise les déplacements latéraux au tennis, le jogging en terrain irrégulier et la reprise progressive du contact avec le ballon sur le terrain sans équipier. La reprise de l'entraînement à proprement parler s'effectue entre le 8ème et le 12ème mois. Il est rare de pouvoir reprendre sans risque la compétition avant le10ème mois sous peine de fragiliser et de distendre sa greffe."

8. En l'absence de recette, d'exercices spécifiques, quels conseils donneriez-vous à un footballeur soucieux de préserver sa forme ?

Dr G.Bellier : "Se montrer extrêmement vigilant et concentré me semble prioritaire. Entretenir et développer sa musculature et sa coordination de mouvements est une nécessité. Maintenir un entraînement d'activité de fond par la pratique du vélo, de la marche, de la course de la natation reste valable quel que soit le sport pratiqué. Dans le cas précis du foot, j'insiste sur les qualités indispensables de proprioception, reflet d'une bonne perception du schéma corporel qui permettent une bonne prise de conscience de ses postures et de ses réflexes. "