La bronchiolite du nourrisson

Définition

La bronchiolite aiguë est une infection virale épidémique saisonnière, survenant chez des enfants de moins de deux ans. Elle correspond à une inflammation aiguë des bronchioles, les plus petits conduits respiratoires des poumons ce qui se caractérise par une obstruction bronchiolaire prédominante accompagnée de sibilants et/ou d'un wheezing (c'est à dire un sifflement caractéristique, très souvent audible à distance mais parfois perçu seulement à l'auscultation).
La bronchiolite est très contagieuse, transmise de nourrisson à nourrisson et d'adulte à nourrisson.

Epidémiologie

- La bronchiolite du nourrisson est un important problème de santé publique. En France, on estime que 460 000 nourrissons par an (30 % de la population des nourrissons) sont touchés par cette infection.
- Dans les pays industrialisés, la bronchiolite est la plus fréquente des manifestations respiratoires chez le nourrisson avant 2 ans, avec une moyenne à 7 mois et un pic de fréquence entre 2 et 7 mois.
- Elle touche surtout les garçons (60 %).
- Tous les ans depuis 6 ou 7 ans le nombre de consultations comme celui des hospitalisations s'accroît.
à l'AP-HP, le nombre de consultations pour bronchiolite a augmenté de 120 % et celui des hospitalisations de
70 %.
- Le nombre d'enfants atteints de bronchiolite augmente régulièrement chaque année depuis 1992. Depuis 1996, le taux d'augmentation est de 9 % par an.

Signes cliniques

Les premiers symptômes de l'infection par le virus syncitial respiratoire sont ORL :
- rhinite avec toux plutôt sèche
- obstruction nasale variable, fonction de l'âge du nourrisson : plus il est jeune, plus elle est marquée.

La bronchiolite elle-même se manifeste par :

- polypnée et distension thoracique
- râles crépitants en fin d'inspiration
- premier ou à la rigueur deuxième épisode de ce type
- frein expiratoire avec sibilances

Le "wheezing" est particulièrement caractéristique. C'est un sifflement très audible à distance mais parfois seulement perçu à l'auscultation qui est d û à la destruction de la muqueuse de l'arbre respiratoire entraînant obstruction et inflammation. Son corollaire auscultatoire est la présence de sibilants.

Evolution

Dans la très grande majorité des cas, l'évolution clinique de la bronchiolite est favorable. Les signes d'obstruction durent 8 à 10 jours. Une toux résiduelle peut persister encore une quinzaine de jours. Dans de rares cas, la détresse respiratoire peut imposer l'hospitalisation.

Dans 40 à 50 % des cas, une colonisation bactérienne est associée à l'infection à VRS. Cependant, colonisation ne signifie par surinfection. Les critères habituellement retenus comme marqueurs d'une infection bactérienne sont : une fièvre élevée, une otite moyenne aiguë, des sécrétions bronchiques mucopurulentes, un foyer pulmonaire radiologique, une élévation de la C Reactive Protein (CRP) et/ou du taux de Polynucléaires neutrophiles à la numération formule sanguine.

Des rechutes de bronchiolites concernent 23 à 60 % des enfants d'après les études longitudinales récentes.
A partir du troisième épisode obstructif, on peut parler de crise d'asthme et non plus de bronchiolite, et il est alors d'usage d'utiliser le terme d'"asthme du nourrisson".

Critères d'hospitalisation

L'hospitalisation s'impose en présence d'un des critères de gravité suivants (d'après l'Anaes) :

- aspect «toxique» (altération importante de l'état général) ;
- survenue d'apnée, présence d'une cyanose ;
- fréquence respiratoire > 60/min ;
- âge < 6 semaines ;
- prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois ;
- cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave ;
- saturation artérielle transcutanée en O2 < 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons ;
- troubles digestifs compromettant l'hydratation, déshydratation, avec perte de poids > 5 % ;
- difficultés psychosociales ;
- présence d'un trouble de ventilation confirmé par une radiographie thoracique pratiquée d'après des arguments cliniques.

Diagnostic

En période d'épidémie, le diagnostic est facile. Si besoin est, la présence de VRS peut être confirmée par immunofluorescence ou par examen ELISA des sécrétions naso-pharyngées. Quand apparaît une aggravation clinique, l'élévation de la CRP (C Reactive Protein) et des Polynucléraires neutrophiles est assez bien corrélée à une colonisation bronchique bactérienne. Aux urgences, l'examen le plus important est la mesure de la SaO2 (saturation en oxygène de l'hémoglobine) à l'oxymètre de pouls : selon les équipes, les valeurs seuils qui nécessitent une hospitalisation sont situées entre 92 et 95 %.

Etiologie

Le Virus Respiratoire Syncitial

Le VRS est en cause dans 70 et 80 % des cas. Mais d'autres virus peuvent être impliqués : les adénovirus, les virus influenzae, les virus parainfluenzae (5 à 20 % des cas), les rhinovirus.
Il se transmet directement par les sécrétions contaminées (toux, éternuement) ou indirectement par les mains ou le matériel souillé. Après une période d'incubation de 2 à 8 jours, le virus se multiplie au niveau de la muqueuse nasale avant de gagner les voies respiratoires inférieures.

Facteurs favorisant l'apparition d'une bronchiolite

-Anomalies respiratoires préexistantes(étroitesse des voies aériennes inférieures, bronchodysplasie...)
-Prématurité: chez les survivants d'une prématurité extrême (moins de 33 semaines de gestation), l'incidence des sifflements récidivants est 5 fois plus élevé que chez les nouveau-nés à terme.
-Déséquilibre du rapport des populations lymphocytaires Th1 / Th2 à la naissance
-Tabagisme passif
-Antécédents parentaux d'asthme
-Autres facteurs environnementauxqui apparaissent vraisemblablement comme favorisant les récidives que comme cause initiale de la maladie : mode de garde en collectivité, résidence en zone urbaine, bas niveau socio-économique, fratrie nombreuse
- Une étude montre que la bronchiolite à VRS est beaucoup plus fréquente et plus sévère chez les jumeaux ou les triplés que chez les prétermes uniques

Traitement

Pour la stratégie thérapeutique, les auteurs distinguent le cas du premier épisode de bronchiolite aiguë sans signe de détresse respiratoire chez un enfant sain où le traitement symptomatique suffit et le cas du bébé "siffleur", récidiviste, avec parfois des signes de détresse respiratoire où la prescription de bronchodilatateurs, de corticoïdes, d'antibiotiques et la kinésithérapie peut alors se discuter.

Mesures générales

Elles sont le fruit de l'expérience quotidienne.

- Hydratation
Les apports hydriques recommandés sont de 100 à 110 ml/Kg/j pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/Kg/j au delà.
- Nutrition
Désobstruction nasopharyngée avant l'alimentation, fractionnement des repas voire épaississement des biberons sont recommandés
- Couchage
La position idéale est le proclive dorsal à 30 °.
- Désobstruction nasale
Le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures est essentiel car la respiration du nourrisson est à prédominance nasale. Pour cela, on utilise des instillations nasales avec du sérum physiologique
- Environnement
aération correcte de la chambre de l'enfant

Traitements médicamenteux

- Bronchodilatateurs
- Corticoïdes
- Antiviraux
L'action de la ribavirine sur le VRS a été démontrée in vitro et chez l'animal. Son efficacité est actuellement sérieusement mise en doute chez l'homme.
- Antibiothérapie
Elle peut se discuter devant un ou plusieurs signes faisant craindre une surinfection bactérienne.
- Oxygénothérapie
En milieu hospitalier l'oxygénothérapie est indiquée pour les bronchiolites entraînant une désaturation inférieure à 94 %.

Kinésithérapie respiratoire

Elle utilise des techniques de désemcombrement bronchiques recommandées par la conférence de consensus de Lyon de 1994. La kinésithérapie respiratoire est largement prescrite dans les pays européens francophones mais contestée dans les pays anglo-saxons. En France, se prescription dans la bronhiolite varie de 82,5 à 99 %. Les techniques privilégiées sont les techniques expiratoires passives et lentes associées à la toux provoquée. L'évaluation de leur efficacité et de leur tolérance au cours de la séance repose sur l'état clinique, l'auscultation et un score d'encombrement.

Pour en savoir plus

Les bronchiolites
Définitions, étiologies, épidémiologie, traitement, bibliographies.

"Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson"
Quelle est l'histoire naturelle de la maladie ? Quels sont les critères de l'hospitalisation ? Quels traitements proposer ? Place de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, comment organiser les soins, quels sont les moyens de prévention ?
Conférence de consensus sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson qui s'est tenue le jeudi 21 septembre 2000. Texte de recommandations, textes courts.

Réseau Bronchiolite
Présentation d'un réseau de soins d'urgence regroupant 150 médecins et 80 cabinets de kinésithérapie de la région Ile de France,et qui a pris en charge plus de 630 enfants atteint de bronchiolite. Le réseau s'engage à répondre à ce besoin de santé publique en assurant une complémentarité entre ville et hôpital mais aussi entre médecins et kinésithérapeutes.
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Bronchiolite aiguë du nourrisson
La reconnaître, qu'est-ce que la bronchiolite ? Quelles sont les mesures à prendre ?
Quand doit on s'inquiéter ?
Par le Docteur Francis Amsallem.
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Dossier rédigé par
Octobre 2000