La tuberculose infantile

Epidémiologie

Selon l'Organisation mondiale de la santé,3,8 millionsde cas de tuberculose active on été signalés dans le monde en 1998, chiffre qui serait nettement en dessous de la réalité. La répartition géographique de la maladie dans le monde est de plus très inégale : en effet, plus de 95% des cas de tuberculose et 98% des décès provoqués par la maladie surviennent dans les pays pauvres. Le seul espoir de faire disparaitre ce fléau repose donc sur un véritable programme de lutte contre la tuberculose : c'est le cas du programme DOTS(Directly Observed Therapy Short Course) déjà adopté par l'OMS et introduit dans les pays pauvres. La diffusion de ce programme mais aussi l'élaboration de nouveaux médicaments et la vaccination permettront de mieux maitriser la maladie.

La tuberculose tue environ 500 enfants chaque jourà travers le monde et on estime que 170 000 enfants meurent chaque annéedes formes les plus sévères de la maladie à savoir la tuberculose miliaire et la tuberculose méningée.

Pathogénèse de la tuberculose

La transmission de la tuberculose se fait par voie aérienne via les gouttes de salive, postillons des sujets contagieux.

L'introduction du bacille tuberculeux dans l'organisme neuf est caractérisée par une lésion histologique particulière : le follicule tuberculeux (amas de cellules épithélioïdes et de cellules géantes avec nécrose caséeuse, entouré d'une couronne lymphocytaire) et par des modifications biologiques originales associant une allergie spécifique (hypersensibilité retardée aux protéïnes bacillaires et à la tuberculine) et parfois une immunité de surinfection. Il s'agit d'une tuberculose-infectionencore appelée primoinfectionou tuberculose latente. Les bacilles inhalés se localisent habituellement au niveau du poumon où ils se multiplient créant le nodule primaireou chancre d'inoculation. L'infection s'étend par les voies lymphatiques.

Dans 10% des cas, la tuberculose peut s'accompagner de signes cliniques et/ou radiologiques. On parle alors de tuberculose maladieou tuberculose patentedont la déclaration est dans ce cas obligatoire. La tuberculose maladie se développe en général dans l'année qui suit, mais en l'absence de traitement, le risque persiste pendant cinq ans. Chez le nourrisson, le risque de tuberculose maladie est plus élevé et atteint 30% après contact infectant.

Diagnostic de la tuberculose

Diagnostic de la tuberculose latente

Il repose sur l'apparition de l'allergie tuberculinique. Deux méthodes existent :

• la réaction transdermique réalisée par la bague Mérieux ou Monotest.
  La tuberculine est déposée sur un chaton de matière plastique muni de piquants qu'on applique sur la peau pendant quelques instants. 4 jours après, on regarde si il y a réaction locale ou non. La présence d'un érythème et d'une induration supérieure à 2 mm suffit à indiquer que la réaction est positive.
  
  
• l'intra-dermo réaction de Mentoux.
  0,1 ml de tuberculine lyophylisée est injectée par voie intradermique stricte. Les résultats du test sont lus 3 jours après l'injection (72ème heure) en mesurant le diamètre de l'induration. Lorsque la taille de l'induration dépasse 5 mm, le test est positif.
  Cette réaction est forte chez les sujets tuberculisés, faible chez ceux qui sont infectés par une mycobactérie atypique ou chez les sujets qui ont eu une vaccination antérieure par le BCG souvent ancienne et oubliée.

Pour affirmer le diagnostic de la tuberculose, il est indispensable de faire une recherche des bacilles de Koch notamment par un examen et une inoculation des expectorationslesquelles peuvent s'avérer très difficiles à obtenir chez un enfant. Si celui-ci présente des bacilles de Koch à l'examen direct des crachats, il est contaminateur.

Diagnostic de la tuberculose patente

Les enfants et spécialement les nourrissons arrivent moins bien que les adultes à maîtriser l'infection. Si aucun traitement n'est administré, l'infection progressera jusqu'à la maladie. Les enfants sont aussi plus susceptibles de développer des complications extrapulmonaires, une tuberculose miliaire ou une méningite.
Dans ce cas, en plus des réactions cutanées positives à la tuberculine, la tuberculose patente s'accompagne de signes cliniques, radiologiques, bactériologiques, isolés ou associés. Les manifestations les plus fréquentes sont la fièvre, la toux, une perte de poids, des sueurs nocturnes, des problèmes respiratoires voir des érythèmes noueux(éruption de nodosités dermo-hypodermiques de la taille d'une noix, saillantes, d'un rouge violacé, fermes et douloureuses à la pression).

Chez les enfants infectés, les radiographies pulmonairespeuvent être normales ou démontrer une atteinte lobaire régionale, une atteinte multifocale, une adénopathie hilaire ou un épanchement pleural. Les anomalies détectées à la radiographie pulmonaire viennent en général affirmer le diagnostic de la tuberculose. En tout cas, le diagnostic et le traitement de la tuberculose chez l'enfant malade demande une intervention précocecar même si la tuberculose pulmonaire par exemple est très étendue, les enfants peuvent être asymptomatiques.

Traitement

Traitement préventif : la vaccination

La vaccination contre la tuberculose est obligatoireà l'âge de six ans.
Elle est obligatoire avant 6 ans chez les enfants accueillis en collectivité(pour l'entrée à l'école maternelle ou au primaire), suivie 3 à 10 mois plus tard d'un contrôle tuberculinique.
La vaccination est efficace au mieux à 80%: elle permet de se protéger des formes graves de la maladie.

En général, la vaccination contre la tuberculose est pratiquée vers 7-8 moisce qui est logique étant donné que la moitié des cas de tuberculose pédiatrique survient avant 5 ans. Et plus l'enfant est jeune, plus la maladie est grave.

Les vaccins BCG Pasteur, intradermique, et Mérieux, par multipuncturesont les deux seuls disponibles actuellement sur le marché.
Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Guérin) est une souche deMycobacterium bovisd'origine bovine, atténué par repiquages successifs et qui a perdu toute virulence, tout en conservant ses propriétés antigéniques et immunisantes.

Traitement curatif

Même si la tuberculose de l'enfant est latente, elle doit être traitée pour écarter le risque de survenue d'une tuberculose maladive. Différentssont recommandés pour le traitement de la tuberculose notamment chez les nourrissons, les enfants et les adolescents.
Les différents traitements existants antituberculeux, généralement donnés en prise, le matin à jeun, sont les suivants :

- La Rifampicine, antibiotique antituberculeux majeur, est actif sur les bacilles de Koch intra et extra cellulaires. Il est utilisé à la dose de 10 à 15 mg/kg avant 2 ans et 10 mg/kg au delà de 2 ans.

- L'Isoniazide-INH, antibiotique antituberculeux de base dans le traitement des tuberculoses, est obtenu par synthèse et administré par voie buccale, parentérale ou locale. Il agit uniquement sur leMycobacterium tuberculosis.Sa posologie est de 15 mg/kg avant 2 ans, 10 mg/kg au-delà de 2 ans.

- L'Ethambutol, antibiotique antituberculeux, est obtenu par synthèse et administré par voie buccale ou parentérale. Il agit essentiellement sur les bacilles humain et bovin. Il est bactériostatique et a l'inconvénient de posséder une zone toxique proche de la zone thérapeutique. Il doit être utilisé à la dose de 20 à 25 mg/kg. Chez le grand enfant une surveillance de la vision des couleurs est nécessaire.

- Le Pyrazinamideest le plus puissant des antituberculeux. La posologie est de 20 à 30 mg/kg.

- La Streptomycinen'est plus utilisée en France mais on la trouve encore dans d'autres pays. Son emploi est cependant limité en raison de sa toxicité cumulative pour le nerf auditif.

Pour en savoir plus

Primo-infection tuberculeuse
Signes de la tuberculose initiale, examens complémentaires, enquête étiologique, évolution, formes cliniques particulières, traitement.
Par E. Deneuville, C. Jézéquel de l'Institut Mère-Enfant, annexe pédiatrique, Hopital sud de Rennes.


La tuberculose de l'enfant
Texte validé par le Pr Guy Tournier et le Dr Jean Brami.
Dossier FMC Hebdo N°149 du 19 octobre 1999.

La tuberculose s'étend dramatiquement
Par le Dr Chantal Bruet-Ferreol.
Le Généraliste N°1978 du mardi 26 octobre 1999.

La tuberculose : traitement et prévention
Diagnostic et traitement, investigations à conduire autour d'un cas de tuberculose ou d'infection tuberculeuse récente, B.C.G. et tests tuberculiniques en France. Recommandations pour la prévention de la transmission dans les lieux de soins : recommandations générales, la place des masques, la place des mesures environnementales, tuberculose et personnel de santé. Mise à jour le 20 Août 1997.
Synthèse et recommandations des groupes de travail du Conseil supérieur d'Hygiène publique de France (1995-1996). Numéro spécial du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire de janvier 1997.
Voir le document

La tuberculose à bacilles pharmacorésistants en augmentation dans le monde
Communiqué de presse de l'OMS du 24 mars 2000.


La Tuberculose Aide mémoire N° 104 - Révisé avril 2000.


Tuberculose pulmonaire et primo-infection tuberculeuse
La primo-infection Tuberculeuse - La Tuberculose pulmonaire commune - Formes Cliniques - Evolution, Traitement, Conclusion.
Voir le document

Tuberculose
Infection et pathologie, épidémiologie, transmission, clinique, diagnostic, traitement, prise en charge, prévention.
Consultation du Corpus Médical - Par le Pr P. Delormas, 1995.