La variole

Définition

"La variole est une maladie infectieuse éruptive redoutable et immunisante, due à un poxvirus(famille des Poxviridae)."Définition du Dictionnaire de Médecine Flammarion.Ces poxvirus sont des virus de grande taille à multiplication intra-cytoplasmique, stables à la température ambiante et à la congélation, résistants à la dessiccation et à certains agents chimiques, à l’origine d’éruptions pustuleuses (pox en anglais) chez l’homme.

Un peu d'Histoire

- Les premières descriptions connues de la variole remontent au 4ème siècle après Jésus-Christ en Chine et au 10ème siècle en Asie du sud-ouest.
- La maladie fut importée en Occident au début du 16ème siècle. Vers la fin du 18ème siècle en Europe, environ 400 000 personnes mouraient chaque année de la variole. Elle est ainsi devenue au 18 ème et 19 ème siècle la plus redoutée de toutes les maladies, la grande terreur appelée aussi "petite vérole".

- Le premier procédé de prévention de la variole a été la «variolisation», c’est à dire que l’on inoculait à des sujets sains du pus provenant de lésions d’un malade atteint de variole.

-En 1798, le médecin anglais Edward Jenner publie dansAn inquiry into the causes and effects of the variolae vaccineles résultats de son expérience du 14 mai 1796 au cours de laquelle il pratiqua la première vaccination «officielle» sur un jeune garçon de 8 ans auquel on inocula la variole à deux reprises sans succès. (la «vaccinifère» - individu porteur de pustules de vaccine ou de variole et dont on prélève le pus pour en préparer le vaccin antivariolique- était une jeune paysanne qui s’était inoculée le cowpox en trayant les vaches). Il a démontré l'existence d'une immunité croisée entre le virus du cowpox et celui de la variole et établi ainsi empiriquement les preuves irréfutables de la prévention de la variole par le cowpox. Edward Jenner avait constaté que les vachers qui contractaient une maladie courante de la vache appelée cowpox résistaient aux épidémies désastreuses de variole. Ce vaccin s'est montré très efficace et a permis l'éradication de la maladie dans le monde entier.

- En 1967, l'Assemblée mondiale de la Santé alloua à l'OMS un budget annuel de 2,4 millions de dollars pour conduire sur 10 ans une campagne visant à éradiquer la maladie. Au cours de la première année du Programme Intensif d'Eradication de la variole, on dénombrait 131 789 cas de variole dans 44 pays dont 31 dans lesquels la maladie sévissait de façon endémique (le Brésil, la plupart des pays d'Afrique sub-saharienne, l'Inde, l'Indonésie, le Népal et le Pakistan). En réalité, le nombre de cas réels oscillait entre 10 et 15 millions annuels pour une population concernée d'environ 1,2 million de personnes.
- La transmission de la maladie fut interrompue en Ethiopie en 1976, et en Somalie le 26 octobre 1977, date du dernier cas de variole naturelle.

-Le 29 octobre 1979 , l'OMS déclara la variole éradiquée de la surface de la terre (1^erjour sans variole). La vaccination fût interrompue le 8 mai 1980.
- La vaccination antivariolique n'est plus pratiquée en France depuis 1979. Les rappels ne le sont plus depuis 1984. On arrêta de produire le vaccin "Dryvax".
-Le 30 juin 1999, l'OMS a fixé un délai pour la destruction totale de tous les stocks de virus estimant que la conservation des souches virales était dangereuse car si des terroristes s'en emparaient, ils pourraient déclencher une véritable pandémie.
- Le virus de la variole est aujourd'hui conservé au centre de contrôle des maladies d'Atlanta (Etats-Unis) et dans un centre de recherche russe, à Novossibirsk. La France n'en dispose plus depuis l'an dernier, mais il n'est pas exclu que certains pays aient conservé la souche.

Virologie

La variole est due à un virus du groupe des poxvirus. Les poxvirus sont très répandus dans le monde animal. Ils font partie du genre orthopoxvirus. Les poxvirus sont des virus à ADN bicaténaire linéaire qui se multiplient dans le cytoplasme.

Trois autres virus de ce genre peuvent aussi infectés l'homme (monkeypox, vaccinia, and cowpox) causant des lésions cutanées mais seul smallpox est facilement transmisible d'homme à homme.

Vaccine

L’inoculation à l’homme de la vaccine ou Cow pox spontané des bovidés l’immunise contre la variole. La vaccination provoque la formation d’une vésicule évoluant vers une pustule qui atteint sa taille maximale 9 jours après l’injection. La cicatrisation laisse place à une scarification circulaire.

Les complications possibles sont:

-dermatologiques (nécroses cutanée, eczéma, urticaire)
-neurologiques (encéphalite)
-autres (myocardite, péricardite, thrombocytopénie…)

Contamination

La contamination se fait généralement par contact direct rapproché avec les sécrétions nasopharyngées. Elle peut, beaucoup plus rarement, résulter du contact avec les lésions cutanées (y compris les croûtes) car les virus y sont présents sous une forme enveloppée qui limite leur pénétration.

Il a été décrit, de manière exceptionnelle des contaminations indirectes par des objets contaminés par le virus dans l’environnement.

On peut donc envisager une contamination volontaire par un aérosol de virus qui serait inhalé par la population.

Epidémiologie

On distingue deux types de variole :

- la variole majeure, variole typique provoquant chez les personnes non vaccinées un taux de mortalité de 20% ou plus et pouvant entraîner une cécité,
- et la variole mineure, forme de maladie responsable d'un taux de létalité inférieur à 1%.

Evolution de la maladie

1. Contamination

(Voir chapitre précédent)

2. Incubation

Elle est latente (8 à 12 jours).

3. Phase prééruptive

L'iinvasion (durant 2 à 4 jours) est marquée par un stade infectieux (un grand frisson, une température élevée, des vomissements, un délire, un état général d'emblée très atteint et une éruption éphémère ou rash).

4. Eruption

Après la phase prodromique ou pré-éruptive apparaît l’éruption cutanée dans un délai de deux à quatre jours. Elle est caractérisée par l'apparition de macules, puis de papules, enfin de vésicules et de pustules qui touchent lesmuqueuses (énanthème) de la cavité buccale, des voies respiratoires, voire de la cornée pouvant entraîner ainsi une cécité et la peau (exanthème). Elle se caractérise par une évolution en une seule poussée centrifuge qui peut toucher la paume et la plante des pieds mais qui respecte relativement le thorax, les cuisses et l’abdomen. Ces lésions passent par le stade de macule, de papule, de vésicule et de pustules toujours enchâssées profondément dans le derme. Les pustules évoluent vers une forme croûteuse en deux semaines qui laisse des cicatrices indélébiles après la chute des croûtes. L’évolution est cependant variable pouvant aboutir au décès.

Formes cliniques

Deux formes cliniques posent un problème diagnostique en l'absence de lésions cutanées typiques :

- la forme hémorragique
Elle peut se rencontrer à tous les âges et dans les deux sexes. Elle conduit au décès au 5e-6e jour après le début de l'éruption et s'accompagne d'une période d'incubation plus courte.

- la forme maligne
C'est une forme rare qui est caractérisée par des lésions confluentes qui ne parviennent pas au stade de pustules. Elle se voit chez des sujets immunodéprimés.

Diagnostic

-Le diagnostic est essentiellement clinique. Il est fondé sur les caratéristiques de l'éruption et l'épidémiologie.
-La confirmation biologique: mise en évidence directe des poxvirus dans le liquide des vésicules ou dans les cro ûtes par microscopie électronique par coloration ou de ses antigènes par immunoflurescence ou électrosynérèse. Un isolement est possible sur cultures cellulaires. La sérologie n’a aucun intérêt diagnostique (uniquement épidémiologique).
-Le diagnostic différentiel: la variole peut être confondue avec une varicelle grave (la coexistence de vésicules d'âges différents et relativement superficielles comparativement à celles de la variole est en faveur d'une varicelle) et avec l'infection à virus monkeypox (si l'anamnèse retrouve un séjour en Afrique et si la clinique retrouve de volumineuses adénopathies, le diagnostic est en faveur d'une infection à monkeypox).

Traitement

- Il n'existe à ce jour pas de traitement curatif contre la variole. Les traitements utilisés sont des traitements symptomatiques qui n'ont pour but que de réduire les complications et/ou infections secondaires comme les hémorragies, la gangrène..
- Des médicaments antiviraux sont parfois utilisés pour prévenir le développement de la variole mais ils sont en général donnés directement après exposition de la personne à la maladie.
- Des antibiotiques peuvent être prescrits si les pustules du rash sont infectées.
-Le VIG (Vaccinia immune globuline) est utilisé pour traiter les complications de la vaccination contre la variole. Le VIG peut aussi être prescrit aux personnes exposées à la variole comme moyen prophylactique. Cependant, le VIG a besoin d'être administré avant que les lésions commencent à se développer et il est encore plus efficace quand il est donné au moment même de la vaccination contre la variole.

- Les seules possibilités de lutte contre la variole sont la vaccination préventive et l’isolement des malades.

·Vaccination – immunité
Si la variole laisse une immunité définitive, on ne sait pas en revanche, combien de temps les sujets vaccinés par la vaccine (virus dérivés du cowpox de la vache) sont protégés. Théoriquement cette vaccination dite
« jennérienne» par un virus animal modifié protège contre la maladie grâce à une immunité croisée pendant une dizaine d’années. La vaccination antivariolique n’est plus obligatoire en France (loi du 30/05/1984); le certificat de vaccination internationale n’est plus exigé.

·Au delà de la vaccination, l’isolement des cas est essentiel. Avec la variole, quand le malade devient contaminant par ses sécrétions nasopharyngées, il est généralement déjà alité du fait des signes généraux qui ont débuté les jours précédents.

Pour en savoir plus

La variole comme arme biologique

Selon le biophysicien Steven Block (université Stanford de Californie), la variole est la «bête noire de la guerre bactériologique pour tous les pays développés : tout ce qu'il faudrait, explique-t-il, c'est quelques individus infectés. Si quelqu'un disséminait le virus dans le système d'aération d'un vol international, où les gens respirent l'air recyclé, cela infecterait de très nombreux passagers qui, à leur tour, pourraient infecter de nombreuses personnes au sol».

Variole et armes biologiques : de nouvelles recherches sont financées par le gouvernement américain
SAINT LOUIS, USA - 15/03/2000 - Le gouvernement américain relance des recherches sur le vaccin contre la variole pour répondre à d'éventuelles menaces bioterroristes. Le virus de la variole est considéré comme un support de choix pour le développement d'armes biologiques. Pourtant, l'éradication de la variole dans le monde a conduit à un arrêt de la production du vaccin "Dryvax".
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Plan Biotox : dossier de presse
Communication de Bernard Kouchner - Arrêté du 22 septembre 2001 portant sur les listes des substances vénéneuses - Arrêté du 22 septembre 2001 relatif à la mise en oeuvre l’importation, l’exportation, la détention, la cession à titre gratuit ou onéreux, l’acquisition et le transport de certains agents responsables de maladies infectieuses, micro-organismes pathogènes et toxines - Procédure relative au signalement à l’autorité sanitaire de certaines maladies (fiche DGS) - Actions de mobilisation des hôpitaux.
Sur le site du ministère de la santé, 5 octobre 2001.
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Questions / réponses sur les risques bioterroristes : la variole
Quels risques avec la variole ? Existe-t-il un traitement contre la variole ? Peut-on se faire vacciner contre la variole ? Les personnes autrefois vaccinées contre la variole sont-elles encore immunisées ? L'ancien vaccin contre la variole aurait-il des effets secondaires graves ?
Par l'Institut Pasteur, 12 octobre 2001.
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Smallpox as a Biological Weapon : Medical ans Public Health Management (site en anglais)
Recommandations développées par des experts en cas d'utilisation de la variole comme arme biologique.
Méthode de consensus, histoire et potentiel bioterrorisme, épidémiologie, microbiologie, pathogénèse et présentation clinique, diagnostic, thérapie, contrôle de la postexposition à l'infection, épidémiologie à l'hôpital et contrôle de l'infection, administration du vaccin et complications, décontamination, recherche. Document disponible au format pdf. JAMA. 281;2127-2137, June 9, 1999.
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Dossiers de fond

Informations générales sur les maladies : Variole
Impact de la vaccination dans le monde - La maladie - Données épidémiologiques - Historique de la vaccination - Evolution des vaccins - Indications de la vaccination.
Par Aventis Pasteur.
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La Variole
Aspects cliniques - Observations de Jenner - Rôle des médecins militaires français au XIX ème siècle - Création des instituts vaccinogènes dans les colonies - Mise au point du vaccin sec, recul général de la maladie - Eradication et période actuelle. Sur le site de l'Asnom, Amicale de Santé Navale et d'Outre-Mer.Voir le document

Sept maladies maîtrisées par le vaccin
Deux cents ans après la découverte du vaccin par le médecin anglais Edward Jenner, la vaccination peut se flatter d'avoir sauvé des millions de vies dans le monde. Jusqu'à présent, une seule maladie, la variole, a été éradiquée par les vaccins, épargnant quelque cinq millions de vies par an.
Par l'Unicef, 1996.
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Sites en anglais

Smallpox
Qu'est-ce que c'est ? Qui attrape la variole ? Quels sont les symptômes de la variole et combien de temps après exposition apparaissent-ils ? Quel est le traitement ? Comment le prévient-on ?
Par Utah Department of Health - Bureau of epidemiology, ao ût 2001.
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Smallpox (AKA : Variola)
Histoire, classification, morphologie, génome, cycle de vie, pathogénèse de l'infection, immunologie, diagnostic, caractéristiques cliniques, épidémiologie...
Cours avec liens vers sites référents.Voir le document

Smallpox
Introduction, histoire, pathologie, traitement, prévention, éradication, références.
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Smallpox : Clinical and Epidemiologic Features
Clinical and Epidemiologic Characteristics of Smallpox - Smallpox Vaccination.
Emerging Infectious Diseases - Vol. 5, No. 4 July–August.
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Eradication de la variole

Une première mondiale : l'éradication de la variole
L'éradication de la variole constitue la réussite la plus célèbre de l'OMS, celle qu'on cite le plus fréquemment en exemple...
Lutter contre les maladies et les prévenir - Eradication ou élimination des maladies - Normes et étalons - Salubrité de l'environnement - Développement des ressources humaines autochtones en faveur de la santé - Cadre conceptuel du développement de la santé.
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L'éradication de la variole : menaces persistantes et développements nouveaux
" L'éradication globale de la variole, solennellement proclamée par l'OMS en 1980, si elle a permis de sauver des millions de vies humaines, a aussi entraîné l'arrêt progressif des vaccinations et revaccinations antivarioliques dans le monde et, corrélativement, la disparition progressive de l'immunité des populations vis-à-vis de plusieurs orthopoxvirus...".
Article paru dansVirologie, Vol. 2, N°1, Janvier-Février 1998.
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Le virus de la variole

Poxvirus
Virus de la variole et de la vaccine : multiplication, antigènes, pouvoir pathogène, vaccination. Autres poxvirus humain, diagnostic biologique.
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Des experts recommandent la poursuite de recherches sur le virus de la variole
"Dans une résolution adoptée en mai 1999, l'Assemblée mondiale de la Santé a fortement réaffirmé sa décision de détruire les stocks restants de virus variolique mais autorisé le maintien temporaire de ces stocks jusqu'en 2002 au plus tard, sous réserve d'un examen annuel de la situation, afin de permettre le cas échéant la poursuite de travaux de recherche internationaux sur le virus variolique."
Communiqué de presse de l'OMS / 77, 10 décembre 1999.
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