Les services actuels répondent-ils aux attentes ?

L'intérêt que portent les clients aux effets secondaires des contraceptifs souligne l'importance du counseling.

Les programmes de planification familiale peuvent se révéler insuffisants au niveau des services offerts par rapport à ceux dont les clients ont besoin. Pour combler ces lacunes, il faut d'abord mieux savoir ce que ces clients, hommes et femmes, attendent des programmes. Les études menées par FHI dans le cadre de son Projet d'études sur les femmes (Women's Studies Project -- WSP) montrent que les clients ont une idée précise de ce qu'ils recherchent dans les programmes de santé de la reproduction : ils réclament notamment des renseignements exacts sur les effets secondaires des contraceptifs, et ils souhaitent que les services s'étendent à la clientèle masculine.

Il ressort en outre de ces études que les clients recherchent une ambiance propice à la discussion confidentielle de leurs besoins en matière de santé. Ils veulent des programmes axés sur la qualité, c'est-à-dire offrant une panoplie de méthodes contraceptives et des services complets de counseling assurés par des professionnels spécialisés dans le cadre de consultations rigoureusement privées. Par-dessus tout, ils tiennent à ce qu'on les traite avec respect et dignité.

La création de services qui tiennent compte des deux sexes et de leurs rôles prescrits par la société peut contribuer à la satisfaction de ces besoins importants.

"Je préfère aller là-bas, même si c'est plus loin, parce qu'on m'y traite avec considération", disait une femme d'El Alto, en Bolivie, au sujet d'une clinique éloignée à laquelle elle se rendait. "Là-bas, on me parle, on m'explique les choses, on m'explique tout. S'il y a quelque chose que je ne comprends pas, le médecin me l'explique (...) Je le remercie pour cela parce que, bien que ce soit loin, d'autres ne me traitent pas aussi bien. C'est vrai que je dois payer, mais cela ne fait rien."¹

Effets secondaires

Les clients sont particulièrement soucieux des effets secondaires des contraceptifs. Il se peut que le personnel de santé minimise ces "petits ennuis" du fait qu'ils ne posent pas de danger mortel, mais les clients les considèrent néanmoins comme perturbateurs pour leur vie quotidienne. Qu'ils soient réels ou perçus, ces effets secondaires incitent beaucoup de couples à renoncer à la contraception. Les recherches menées dans le cadre du WSP ont permis de conclure que les effets secondaires constituent une cause majeure d'inquiétude chez les hommes comme chez les femmes.

Ainsi, dans une étude réalisée par le WSP au Zimbabwe, les clients, hommes et femmes, ont qualifié la planification familiale de facteur important de la qualité de la vie. Cependant, les femmes ont également relevé ses conséquences négatives : échec de la méthode, migraines, saignements menstruels prolongés. Elles demandaient que les prestataires de services offrent davantage de renseignements sur les méthodes et qu'ils incluent les hommes dans les séances de counseling. "Le couple peut alors décider ensemble de la façon de résoudre le problème", a déclaré un homme. "Il pourra choisir une méthode traditionnelle d'espacement des naissances, ou opter pour l'utilisation d'un préservatif masculin."²

En Indonésie, 31 pour cent des 180 utilisatrices de contraceptifs du sud de Sumatra et de Lampung ont fait état de ce qu'elles appelaient des problèmes "majeurs" liés à l'emploi de ces méthodes, à savoir la perte -- ou le gain -- de poids, les migraines, l'aménorrhée, les pertes menstruelles irrégulières et la fatigue. Une femme de Lampung a évoqué de multiples difficultés causées par les contraceptifs oraux, notamment l'inappétence sexuelle.³

Une autre Indonésienne, 44 ans, mère de quatre enfants, s'est plainte du "système safari" de planification familiale, où les agents de santé se rendaient dans un village pour y offrir des méthodes de contraception, puis le quittaient peu après, laissant les femmes sans recours au niveau du suivi relatif aux effets secondaires. "La cliente devait prendre le risque" sans l'aide assurée de qui que ce soit, a-t-elle dit. "Protester ? Mais c'est ici un village. Il n'est pas poli de protester."⁴

A Iloilo, aux Philippines, selon un sondage réalisé auprès de 1.100 femmes au sujet de leur recours à la planification familiale, priorité était donnée à l'efficacité de la méthode, suivie de l'absence d'effets secondaires. Interrogées sur les raisons pour lesquelles elles souhaitaient continuer la même méthode, près du quart d'entre elles ont évoqué l'absence d'effets secondaires. Quand on a demandé à des femmes qui n'utilisaient aucune méthode la raison qui les inciterait à choisir telle méthode particulière, 12 pour cent ont cité l'absence d'effets secondaires comme un facteur important.⁵

Aux Philippines, le Research Institute for Mindanao Culture (RIMCU), assisté du Population Council, ayant interrogé 400 femmes mariées qui avaient adopté une méthode contraceptive en 1992, a découvert que 31 pour cent d'entre elles avaient abandonné dès la première année les programmes publics ou gouvernementaux. Plus de la moitié ont attribué leur abandon aux effets secondaires. Soixante et onze pour cent des 96 utilisatrices de la pilule ont cité les effets secondaires comme la raison de leur abandon.⁶

Au Bangladesh, 40 pour cent de 104 femmes interrogées ont indiqué que l'emploi de contraceptifs avait entraîné pour elles des ennuis de santé. Pour beaucoup d'entre elles, ces effets secondaires se sont traduits par des troubles non seulement physiques, mais aussi psychiques lorsque les maris se sont inquiétés de l'incapacité de leur épouse de travailler, ou du coût du traitement des effets secondaires. "Mon mari s'est fâché et m'a tancée quand je suis tombée malade du fait d'avoir utilisé le DIU au cuivre. Il m'a averti qu'il ne s'occuperait pas de moi s'il m'arrivait quoi que ce soit et qu'il ne chercherait même pas à me faire soigner."⁷

Pour certaines personnes, la peur des effets secondaires est un facteur dissuasif déterminant en matière de planification familiale. A Cebu, aux Philippines, près de 40 pour cent de 296 femmes non utilisatrices de contraceptifs interrogées dans le cadre d'une étude du WSP ont indiqué que les effets secondaires les inquiétaient.⁸ De surcroît, beaucoup de femmes, et d'hommes, fondent leur refus de la contraception sur des données ou des interprétations erronées. Pour certaines utilisatrices, même informées, la réalité des effets secondaires est difficile à accepter. C'est ainsi qu'une Malienne, qui est devenue aménorrhéique, a déclaré : "On m'avait bien dit (...) que je passerais tout ce temps sans voir mes règles, mais vraiment je ne m'y attendais pas."⁹

Un counseling consciencieux peut aider les clients à distinguer les symptômes causés par la contraception et ceux qui seraient dus à d'autres facteurs de santé. Les spécialistes du WSP recommandent que le personnel des services de planification acquière une formation particulière sur le traitement des effets secondaires, qui leur permettrait de proposer par exemple l'ibuprofène ou l'strogène pour atténuer l'abondance des saignements menstruels. Ils proposent également que les prestataires de services s'associent aux défenseurs des causes féminines pour établir des réseaux de femmes au sein desquels les utilisatrices chevronnées pourraient sensibiliser les nouvelles utilisatrices aux effets secondaires possibles et aux moyens pratiques de les affronter. La recherche de méthodes comportant moins d'effets secondaires est, elle aussi, très importante : "Nous ne devons pas nous contenter d'une situation où la femme doit choisir quels effets secondaires elle devra accepter", conclut Mme Edna Roland, de FALA PRETA ! (Parlez, femmes noires !), association brésilienne de promotion de la santé féminine.

La participation masculine

Dans nombre de cultures, la contraception est une responsabilité féminine. En revanche, les décisions concernant la taille de la famille et la planification familiale sont perçues comme relevant des hommes. Selon une enquête faite sur 711 hommes au Zimbabwe, 39 pour cent estimaient que les décisions de planification familiale revenaient aux hommes et 54 pour cent pensaient que l'avis de l'homme devait prévaloir concernant la taille de la famille. Pourtant, 60 pour cent accordaient aux femmes la responsabilité d'obtenir une méthode de contraception.¹⁰ Or, bien que les hommes soient souvent les principaux preneurs de décisions, ils ne reçoivent pratiquement aucun counseling qui leur permette de faire un choix éclairé, ou d'aider leur épouse à prendre une décision en matière de contraception.

"Au début, les services de planification familiale étaient intégrés aux programmes de soins maternels et infantiles", déclare le docteur Firman Lubis, de Yayasan Kusuma Buana (YKB), organisme de planification familiale qui fournit des services et mène des recherches en Indonésie. "L'un des désavantages, au départ, était que la planification familiale mettait l'accent sur les femmes et sur la contraception. Nous devons vraiment modifier les programmes de façon à cibler l'homme en fonction de sa situation."

Les hommes veulent être mieux informés sur les méthodes masculines et sur leurs effets secondaires, sur les méthodes féminines et leurs effets secondaires, et sur l'accès aux services. Dans le cadre d'un sondage réalisé au Kenya, où des hommes se faisaient passer pour de vrais clients afin d'aider à évaluer les services, ces "faux clients" ont été reçus avec courtoisie et sans délai par le personnel qui leur a donné des explications sur la vasectomie dans le cadre d'entretiens privés. Cependant, il n'y avait pas de documentation écrite pour les hommes et les prestataires de sexe féminin se sentaient gênées pendant les entretiens.¹¹

En Chine, selon un sondage du WSP financé par la fondation Rockefeller, la majorité des personnes interrogées ont dit que les cliniques locales de planification familiale offraient des services de contraception masculine. Toutefois, les hommes ne sollicitent pas systématiquement ces services. Un quadragénaire du Jiangsu méridional expliquait que les méthodes masculines étaient moins recherchées "parce que les hommes assument moins de responsabilités en matière de planification familiale. Ils sont responsables, en premier lieu, du travail physique (...) La publicité relative à la planification familiale s'adresse toujours aux femmes."¹²

On a demandé à des femmes de Jakarta et d'Ujung Pandang, en Indonésie, comment les services de planification familiale pourraient s'y prendre pour toucher la population masculine. Leurs suggestions : davantage d'information et de counseling, davantage de publicité sur les méthodes masculines, diffusion d'informations sur le lieu de travail, et davantage de services ainsi que de méthodes s'appliquant directement aux hommes. Elles ont également conseillé d'accommoder les heures d'ouverture des cliniques aux horaires de travail des hommes et de concevoir des moyens de mettre les hommes à l'aise.

Il est vrai que les femmes ne sont pas unanimes à souhaiter que les hommes participent à la planification familiale. La même étude a montré que 39 pour cent des femmes de Jakarta et 11 pour cent des femmes d'Ujung Pandang auraient préféré que les hommes ne soient pas impliqués dans les programmes de planification familiale.¹³

Les distinctions de sexe

Pour mieux servir à la fois les hommes et les femmes, les services de planification familiale doivent songer à mieux incorporer les distinctions de sexe dans leurs programmes, en analysant la manière dont les rôles respectifs prescrits par la société affectent les hommes et les femmes différemment en matière de soins, notamment sur le plan des besoins, de l'accès à l'information et de l'accès aux services.

En Bolivie, le WSP met au point des directives destinées à mieux faire comprendre aux prestataires la façon dont les rôles respectifs affectent les services de planification familiale. Se fondant sur un examen détaillé des programmes de plusieurs cliniques, un comité composé de professionnels de la santé, de militants, de défenseurs de causes féminines et de chercheurs échangeront des idées sur la manière dont il serait possible de mieux tenir compte des distinctions de sexe. Ils élaboreront un manuel à l'usage des prestataires désireux d'incorporer dans leurs programmes la sensibilité à la distinction des sexes.

Par exemple, un grand nombre de femmes interrogées en Bolivie ont indiqué qu'elles renonçaient, par timidité, à aborder avec leur mari la question de l'emploi de contraceptifs. Leur réticence empirait lorsqu'elles étaient confrontées à un agent sanitaire, qui était souvent un étranger de sexe masculin.

Les normes sociales qui encouragent les femmes à se soumettre en silence à leur mari, de même que celles qui assimilent à du libertinage les connaissances que pourrait posséder une femme sur les questions sexuelles, affectent l'aptitude des femmes à s'exprimer ouvertement auprès de prestataires masculins de services de santé au sujet de questions sexuelles intimes. Certaines femmes jugent inacceptables les services de santé reproductive assurés par des hommes.

Les femmes interrogées à Jakarta et à Ujung Pandang, en Indonésie, ont déclaré qu'elles n'accepteraient pas certains soins s'ils devaient être dispensés par un personnel masculin. Par exemple, environ 40 pour cent des femmes à Jakarta ont dit qu'elles refuseraient une séance de counseling avec un membre masculin du personnel de santé, et plus de la moitié ont dit qu'elles refuseraient les soins d'un homme relatifs à un examen des seins ou du pelvis, au frottis de Papanicolaou, à l'insertion d'un DIU, au diagnostic d'une maladie sexuellement transmissible, ou à une injection intramusculaire à la fesse. Plus de la moitié des 500 femmes interrogées ont suggéré que les cliniques embauchent plus de femmes.

En Egypte, nombre des femmes qui participaient à une étude sur la qualité des soins ont dit qu'elles refusaient les services dispensés par des hommes pour des raisons liées à leurs traditions religieuses islamiques. "La chose la plus importante, dans la consultation, c'est que le médecin soit une femme", déclarait une Egyptienne. "Je suis allée un jour au dispensaire pour me faire poser un DIU. J'ai payé l'argent et j'ai attendu mon tour. Arrivée dans la salle d'examen, j'ai vu que le médecin était un homme. J'ai refusé l'insertion, bien sûr. J'ai laissé l'argent que j'avais versé et je suis rentrée chez moi. Par la suite, je suis devenue enceinte."¹⁴

Toujours en Egypte, les hommes ont affirmé que le critère primordial de qualité, s'agissant du suivi médical de leur épouse, était que le médecin soit une femme. "Surtout en matière de gynécologie, la femme aime que le médecin qui la traite soit une femme, de manière à ce que les sentiments soient les mêmes, car cela est très important pour ressentir la même douleur -- ce qui est différent si le médecin est un homme, parce qu'il ne ressentira pas la même importance et son diagnostic ne sera pas absolument correct", déclarait un mari.

En Egypte et en Indonésie, les chercheurs de FHI ont recommandé que des médecins de sexe féminin soient embauchés dans les programmes de planification familiale. Cependant, ce n'est pas toujours tâche aisée. Les us et coutumes liés au sexe limitent souvent l'accès des femmes à l'éducation et à la formation nécessaires au travail, restreignent leurs déplacements hors de la maison ou de la collectivité, et leur confient le gros des soins des enfants et du ménage, même si elles ont un travail rémunéré.

Selon une étude du WSP menée en Egypte, 82 pour cent des 19.610 employés des services de planification familiale sont des femmes. En revanche, seulement 48 pour cent des médecins sont de sexe féminin. Au sein du ministère de la Santé et de la Population, qui est le principal fournisseur de ces services, seuls 27 pour cent des gynécologues sont des femmes.¹⁵

Mais la présence d'un personnel féminin ne garantit pas un meilleur service et ne favorise pas la parité entre les sexes. Au Bangladesh, le programme national de planification familiale a embauché près de 30.000 agents sanitaires de sexe féminin pour assurer des services contraceptifs aux femmes dans leur foyer, de façon à satisfaire à la purdah, qui exige que les femmes restent chez elles, au foyer ou dans le village. Cependant, certains observateurs ont conclu qu'en dépit de son avantage d'une disponibilité accrue, cette manière d'offrir les services peut en fait renforcer la subordination et l'isolement des femmes. Ils ont suggéré que les cliniques indépendantes encouragent les femmes à sortir de chez elles et qu'elles leur offrent un éventail plus large de services de soins, en particulier pour le traitement des effets secondaires.¹⁶

Les distinctions de sexe ne sont pas les seuls facteurs qui créent un déséquilibre au niveau des prérogatives respectives des clients et des prestataires. La classe sociale, la race, l'ethnie, l'âge, le niveau d'instruction, tous ces éléments peuvent influer sur les rapports prestataire-client. "On note un déséquilibre des prérogatives respectives du prestataire et du client", déclare le docteur Aníbal Faúndes, de l'université d'Etat de Campinas, au Brésil. "Ceci est vrai aussi des prestataires de sexe féminin. C'est le prestataire qui décide des renseignements à donner, des méthodes à indiquer ou à contre-indiquer, du moment et de la manière de traiter les effets secondaires, et même du nombre de patientes qu'il convient de voir pendant la journée. La question du sexe n'est que l'un des facteurs qui agissent sur les rapports de puissance entre le client et le prestataire."

C'est ainsi qu'en Bolivie, les femmes vêtues de la pollera, vêtement traditionnel des femmes de l'Altiplano, ont déclaré qu'elles avaient été victimes de discrimination lorsqu'elles avaient sollicité des soins dans le milieu urbain d'El Alto.

La satisfaction de la clientèle

Les clients souhaitent des services de bonne qualité et les prestataires s'efforcent de les leur procurer. Mais la définition du terme "qualité" peut varier.

A El Alto, en Bolivie, les chercheurs du WSP ont analysé, du point de vue de 217 clients, 85 prestataires et 215 non-clients, trois aspects de la qualité des services : les facteurs interpersonnels entre les clients et les prestataires, la disponibilité des méthodes de contraception et l'acceptabilité des services.¹⁷ Les résultats montrent que les clients et les prestataires ont souvent des points de vue divergents.

Si la quasi-totalité des prestataires ont affirmé qu'ils expliquaient les procédures avant les examens médicaux, seuls 70 pour cent environ des clients ont dit qu'ils recevaient des explications. En outre, les fournitures de contraceptifs étaient souvent limitées. Quinze des 36 centres sanitaires étudiés n'avaient pas de méthodes réversibles en stock.

Les chercheurs ont recommandé que les centres de soins augmentent l'accès aux moyens de contraception, que le personnel reçoive une formation afin d'améliorer leurs relations avec les clients et suive des stages de perfectionnement concernant tant les techniques cliniques que la théorie médicale. En outre, les chercheurs ont suggéré que les entretiens entre les prestataires et leurs clients se fassent en privé de manière que les femmes, comme les hommes, ne se sentent pas gênés de poser des questions.

Dans une étude faite au Kenya par le Population Council, les clients ont indiqué que le counseling reçu au sujet des effets secondaires et du choix de la méthode constituaient, avec les facteurs coût et accessibilité, un élément primordial de la qualité des services. Les clients se disaient insatisfaits lorsqu'ils ne recevaient d'informations que sur une seule méthode ou un nombre restreint de méthodes. Fait curieux, en répondant aux questions posées sur la qualité de leurs service0s, les prestataires n'ont pas mentionné le counseling.¹⁸

Le WSP a conclu de son étude que la plupart des clients des services de planification familiale étaient satisfaits de la qualité des prestations, mais qu'ils avaient des suggestions à donner en vue de leur amélioration.

En Indonésie, où les services de planification familiale sont largement disponibles depuis les années 70, les femmes disent que la contraception a contribué à améliorer la qualité de leur vie, a amené la paix et l'harmonie dans leur foyer et les a aidées à travailler plus efficacement, voire à augmenter leurs revenus. Cependant, si les femmes ont accès aux méthodes, elles souhaitent souvent davantage d'informations.

Au sud de Sumatra et à Lampung, 69 pour cent des près de 600 femmes interrogées se sont dites satisfaites de leur méthode la plus récente de planification familiale.¹⁹ Cependant, à la question de savoir si elles étaient suffisamment informées, un certain nombre d'entre elles ont répondu par la négative.

Dans le centre et l'est de Java, plus des trois quarts des 900 femmes interrogées étaient satisfaites des services de planification familiale. Mais 20 pour cent ont cité des problèmes au plan de la prestation de ces services, notamment l'éloignement des centres, la durée des attentes, la brusquerie du personnel, le manque de disponibilité des méthodes souhaitées, la formation insuffisante des agents et la pénurie d'informations.²⁰ Interrogées sur le genre de renseignements complémentaires qu'elles voudraient obtenir pour les aider à prendre une décision en matière de contraception, plus du tiers des femmes ont dit qu'elles désiraient en savoir davantage sur les effets secondaires, tandis que près du quart souhaitaient des renseignements sur l'innocuité de la méthode et plus du cinquième en voulaient sur son efficacité.

Le manque d'informations figurait aussi parmi les motifs d'inquiétude des femmes dans le cadre de l'étude sur la qualité des soins en Egypte.²¹ Une jeune cliente a expliqué ainsi sa réticence à adopter la méthode Norplant : "On dit que les bâtonnets sont mis sous la peau -- personne ne sait ce qu'ils font -- donc les femmes peuvent se les faire insérer, mais elles ne sauront pas ce qui pourrait leur arriver."

Les clientes de l'étude égyptienne indiquent que les autres éléments importants de la qualité sont que le personnel doit les traiter avec respect, quel que soit leur niveau d'instruction ou de revenu, que les services de planification familiale doivent être intégrés aux autres services de soins, que les services soient accessibles et d'un coût abordable, et que la clientèle ait un choix de méthodes.

"L'essentiel est que le médecin discute personnellement avec la femme de ce qui lui convient, au lieu de lui dire immédiatement après l'examen qu'elle a besoin d'un DIU", a déclaré une participante. "Le médecin doit dialoguer avec la patiente sur les différentes méthodes disponibles. Il doit considérer la méthode souhaitée par la cliente."

Une autre Egyptienne, qui n'utilise aucun service de planification familiale, a exprimé ses besoins de façon encore plus élémentaire : "Je veux qu'on me traite comme un être humain."

-- Barbara Barnett

Notes

1. Velasco C, de la Quintana C, Jové G, et al. Calidad en los Servicios de Anticoncepción de El Alto, Bolivia. La Paz: PRO MUJER and Family Health International, 1997.
2. Mutambirwa J, Utete V, Mutambirwa C, et al. Zimbabwe: The Consequences of Family Planning for Women's Quality of Life, Draft Women's Studies Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and University of Zimbabwe, 1998.
3. Irwanto, Poerwandari EK, Prasadja H, et al. In the Shadow of Men: Reproductive Decision-making and Women's Psychological Well-being in Indonesia, Women's Studies Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Atma Jaya Catholic University, 1997.
4. Dwiyanto A, Faturochman, Suratiyah K, et al. Family Planning, Family Welfare and Women's Activities in Indonesia, Women's Studies Project Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Gadjah Mada University, 1997.
5. David FP, Chin FP, Herradura FS. Family Planning: Its Economic and Psychosocial Influences on the Lives of Women in Western Visayas, Women's Studies Project Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Central Philippines University, 1998.
6. Factors Affecting Family Planning Dropout Rates: Philippines, Operations Research Summaries. New York: The Population Council, 1998.
7. Schuler SR, Hashemi SM, Cullum A, et al. The advent of family planning as a social norm in Bangladesh: women's experiences. Reprod Health Matters 1996;7:66-78.
8. Adair LS, Viswanathan M, Polhamus B. Cebu Longitudinal Health and Nutrition Survey, Follow-up Study, Women's Studies Project Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, Carolina Population Center and University of San Carlos, 1997.
9. Konaté MK, Djibo A, Djiré M. Mali: The Impact of Family Planning on the Lives of New Contraceptive Users in Bamako. WSP transcripts. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Centre d'Etudes et de Recherche sur la Population pour le Développment, 1998.
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11. Wilkinson D, Wegner MN, Mwangi, et al. Improving vasectomy services in Kenya: lessons from a mystery client study. Reprod Health Matters 1996;7.
12. Gu B, Xie Z, Hardee K. The Effect of Family Planning on Women's Lives: The Case of the People's Republic of China, Women's Studies Project Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and China Population Information and Research Center, 1998.
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15. El-Deeb B, Maklouf H, Waszak C, et al. The Role of Women as Family Planning Employees in Egypt, Women's Studies Project Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International and Cairo Demographic Center, 1998.
16. Schuler SR, Hashemi SM, Jenkins AH. Bangladesh's family planning success story: a gender perspective. Int Fam Plann Perpsect 1995;21(4):132-37, 166.
17. Velasco.
18. Identifying Client and Provider Perceptions in Quality of Care: Kenya. Operations Research Summaries. New York: Population Council, 1998.
19. Irwanto.
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    Network, été 1998, Volume 18, Numéro 4 .
    
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