Insuffisance cardiaque terminale : les bénéfices des dispositifs d'assistance ventriculaire gauche

Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (DAVG) améliorent la survie et la qualité de vie des patients en insuffisance cardiaque terminale. Ceci est la conclusion d'un essai randomisé mené sur 129 patients avec une insuffisance cardiaque de classe IV selon la classification NYHA.

Ces résultats sont présentés par Rose et al. dans le NEJM du 15 novembre. Ces auteurs rappellent l'intérêt des DAVG pour les insuffisants cardiaques en attente d'une transplantation. L'objectif de Rose et al. était ici d'étudier ces dispositifs chez des patients inopérables.

Les auteurs ont recruté 129 patients inopérables et avec une insuffisance de classe IV (NYHA). De façon randomisée, les participants ont bénéficié de l'implantation d'un DAVG "HeartMate" (n=68) ou ont reçu une prise en charge médicale classique (n=61).

La survie à un an était de 52 % dans le groupe DAVG comparé à 25 % dans le groupe médical. Ceci correspond à un risque relatif de décès de 0,52 (IC 95 % = 0,34-0,78) pour le groupe DAVG.

Cet avantage en survie était également retrouvé à deux ans. Les taux de survie étaient de 23 % pour le DAVG et 8 % pour le groupe médical.

La principale cause de décès dans le groupe médical était l'insuffisance cardiaque. Dans le groupe DAVG, c'était les sepsis et les défaillances mécaniques.

Les auteurs ont noté que les complications graves étaient 2,35 fois plus fréquentes dans le groupe DAVG : infection, hémorragie, mauvais fonctionnement du dispositif d'assistance. Toutefois, la qualité de vie était améliorée à un an dans le groupe DAVG.

D'après les auteurs, ces données suggèrent que pour 1.000 patients en insuffisance cardiaque terminale, ce dispositif d'assistance préviendrait 270 décès chaque année, comparé à 70 pour un traitement médical. Ils concluent en indiquant que le DAVG est "une thérapie alternative acceptable chez des patients sélectionnés qui ne sont pas candidats à une transplantation cardiaque".

Un éditorial du journal souligne le caractère anticipé de ces résultats et la conduite d'autres essais avec des appareils modifiés pour éviter les problèmes rencontrés. Il faudra également aborder avec précision la question du coût de ces dispositifs.

Source : N Engl J Med 2001;345:1435-43, 1490-3.