Le botulisme

Introduction

Définition

- Le botulisme est une toxi-infection qui affecte l'homme et les animaux et qui résulte de l'ingestion de neurotoxines produites par Clostridium botulinum, bactérie anaérobie stricte que l'on trouve dans les sédiments tellurique et marins.
- Les neurotoxines dénommées toxines botuliques inhibent la libération d'acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Elles sont les plus puissants des poisons actuellement connus.
- Le botulisme se traduit par des paralysies progressives descendantes.

- Le botulisme est une maladie rare du fait de sa "sous-déclaration " mais pas exceptionnelle en France (une vingtaine de cas chaque année) et nest pas contagieuse. La maladie est décrite à tout âge.

- Le botulisme humain est inscrit dans la liste des maladies à déclaration obligatoire (décret 86-770 du 10/06/1986 modifié par les décrets 87-1012, 96-838 et 98-169).

Les modes de contamination du botulisme

On distingue actuellement trois modes de contamination du botulisme :

- le botulisme d'origine alimentaire résultant de l'ingestion d'un aliment contaminé par Clostridium botulinum et dans lequel la neurotoxine botulique a été produite. C'est le seul mode actuellement en cause en France. La toxine est directement ingérée avec l'aliment contaminant, habituellement une conserve de fabrication artisanale.
- le botulisme néonatal lié à la formation endogène de toxines après germination de spores de Clostridium botulinum dans l'intestin. La flore digestive du nouveau-né est incomplètement constituée et/ou fonctionnelle et n'a donc pas d'effet inhibiteur sur la croissance de la bactérie.
- le botulisme par blessure causé par le développement de Clostridium botulinum et la production de toxine au niveau des plaies contaminées. La toxine passe alors directement dans la circulation générale.

Une quatrième forme de botulisme plus récente a été identifiée. Il s'agit d'un botulisme par colonisation de l'intestin adulte similaire au botulisme néonatal dans sa pathogénèse. Il apparaît chez des enfants âgés et des adultes qui ont subi une chirurgie de l'intestin ou qui souffrent d'un gros déséquilibre de leur flore intestinale.

La bactérie Clostridium botulinum

Clostridium botulinum est une bactérie anaérobie stricte et sporulée que l'on trouve dans les sédiments telluriques et marins. On distingue sept types de Clostridium botulinum qui diffèrent par les propriétés antigéniques des toxines qu'elles produisent (A, B, C, D, E, F et G). Le botulisme humain est associé aux types A, B et E et exceptionnellement aux types C et F alors que les types C et D sont essentiellement responsables du botulisme animal. Le botulisme de type A est le plus grave et est souvent mortel car la toxine correspondante est la plus active de toutes les toxines. Le type G a été retrouvé uniquement dans le sol.
Ces types se retrouvent dans quatre groupes et correspondent en fait à quatre espèces distinctes. :

- Groupe I : organismes protéolytiques et produisant les toxines A, B ou F
- Groupe II : organismes non protéolytiques et produisant les toxines B, E ou F
- Groupe III : organismes produisant les toxines C ou D
- Groupe IV : organismes identifiés comme Clostridium argentinense et produisant la toxine de type G

Mode d'action

Les toxines botuliniques s'associent à des protéines non toxiques produites également par Clostridium botulinum et forment ainsi des complexes botuliques de grande taille. Ces complexes du fait de leur grande résistance à l'environnement hostile ne sont pas dégradés lors de leur passage dans l'estomac et l'intestin. C'est ainsi que les toxines botuliques traversent la muqueuse intestinale. Elles diffusent alors par voie sanguine et lymphatique et se fixent sur les extrémités des motoneurones dans lesquels elles pénètrent par endocytose. Les neurotoxines botuliques clivent par protéolyse une des trois protéines formant le complexe SNARE qui a un rôle majeur dans l'exocytose des vésicules synaptiques. De ce fait la libération de l'acétylcholine dans l'espace des jonctions neuro-musculaires du système nerveux autonome (parasymapthique) est inhibée, ce qui se traduit cliniquement par une paralysie flaccide.

La toxine ne franchit pas la barrière hémocérébrale, ce qui explique l'absence d'atteinte du système nerveux central.

Symptômes du botulisme

Incubation et phase d'invasion

- L'incubation dure en moyenne de 5 heures à 5 jours. L'infection se manifeste rapidement. Elle est fonction du type et de la quantité de toxine ingérée.Les premiers signes peuvent apparaître dès 2 heures après une contamination, le plus souvent dans les 12 à 72 heures qui suivent.
-signes ophtalmologiques : paralysie de l'accomodation avec presbytie aiguë, mydriase, ptosis.
- atteintes neurologiques des nerfs des paires crâniennes : diplopie, dysarthrie, dysphonie et dysphagie.
- signes digestifs dans 90% des cas qui sont présents dès le début dans le botulisme alimentaire : crampes, douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhées.

Phase d'état

Elle est marquée par les signes d'atteinte du système parasympathique et du système nerveux autonome : ces manifestations paralytiques sont caractéristiques, bilatérales et symétriques souvent associées à des troubles sécrétoires (syndrome sec).
- signes oculaires toujours présents : presbytie aiguë constante par paralysie de l'accomodation, mydriase, ptosis, diplopie, tarissement des sécrétions lacrymales.
- signes neurologiques : asthénie et faiblesse musculaire au début se compliquant dans les formes sévères de paralysie aiguë flaccide, descendante et symétrique, apyrétique, avec prépondérance des signes bulbaires.
- l'atteinte des muscles respiratoires sous forme de paralysies est le fait de formes sévères et fait la gravité de la maladie.
- signes dysautonomiques fréquents : tarissement des sécrétions salivaires entraînant sécheresse buccale et dysphagie, anomalies pupillaires, iléus, dysurie ou rétention d'urines, constipatin, xérophtalmie, troubles du rythme cardiaque (tachycardie sinusale, arythmie pouvant aller jusqu'à l'arrêt cardiaque).

Il n'y as pas d'atteinte de la conscience ni des nerfs sensitifs. Il n'y a pas de fièvre en dehors des complications. Il n'y a jamais d'atteinte du système nerveux central et pas de signe méningé. La maladie n'est pas contagieuse.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique.

Les signes cliniques décrits ci-dessus ainsi qu'un interrogatoire anamnestique soigneux suffiront bien souvent au diagnostic.

Pour conforter le diagnostic, on pourra avoir recours à différents examens complémentaires :
- Un scanner cérébral qui par sa normalité orientera vers une pathologie périphérique.
- Une ponction lombaire avec examen cytobactériologique du LCR (liquide céphalo rachidien) qui sera normal dans le botulisme mais anormal dans beaucoup d'autres affections du système nerveux central.
- L'électromyographie ou EMG avec stimulations répétitives (blocage de la neurotransmission avec augmentation du nombre des potentiels d'action et diminution de leur intensité). Elle a un intérêt diagnostique et pronostique en montrant le bloc neuromusculaire présynaptique et son intensité.

La confirmation biologique du diagnostic est possible par :
- isolement de la toxine botulique dans le sérum (toxinémie positive dans 75% des cas et le reste pendant 15 à 30 jours parfois plus) ou du germe (longue, laborieuse et tardive dans l'aliment en cause et dans les selles ou les vomissements de malades).
- le cas échéant, les prélèvements bactériologiques d'une plaie mettant en évidence le germe en culture sont également très en faveur du diagnostic.

Diagnostic différentiel

Lors du diagnostic, on pourra hésiter entre botulisme et :

- une polyradiculoneuropathie comme le syndrome de Guillain-Barré ou syndrome de Miller-Fisher
- une grave myasthénie

Traitement

Traitement curatif

Le traitement du botulisme est symptomatique et sa surveillance implique une hospitalisation parfois en réanimation, du fait du risque de troubles de la déglutition (maintient de l'état d'hydratation, sonde gastrique ou alimentation parentérale si besoin) et/ou du rythme cardiaque qui peuvent survenir même dans les formes modérées. La ventilation assistée (respiration artificielle) peut être nécessaire et justifiée pendant plusieurs semaines.

Traitement étiologique (controversé)

L'anatoxinothérapie est abandonnée car non immunogène.

La sérothérapie. Si le botulisme est diagnostiqué suffisament tôt, on peut avoir recours à la sérothérapie (discutée dans ses indications et ses modalités). Ses inconvénients sont ceux de toute sérothérapie hétérologue et la rendent très discutable dans les formes de botulisme observées en France et donc son intérêt n'a pas été établi dans cette indication.

La Guanidine. L 'ingestion de sirop de chlorydrate de guanidine en préparation s'oppose à l'action de la toxine au niveau de la jonction neuromusculaire. La réalité de l'effet est prouvée par les études électromyographiques. Cette technique semble agir davantage sur les signes oculaires que sur les signes respiratoires mais représente du fait de son innocuité absolue une alternative de choix.

Prévention

Le botulisme reste une maladie avec de sérieuses complications cliniques qui peut parfois être évité grâce à une préparation adaptée des aliments. Elle repose sur les règles d'hygiène simples dans la préparation de conserves familiales car la production industrielle met en principe à l'abri de l'intoxication. Les procédés de conservations doivent être scrupuleusement respectés. Contrôler la température, la concentration saline et le pH est primodial pour prévenir la formation des spores par C. botulinum.

Mesures de protection de santé publique :

- Kits de détection pour eau d'alimentation en cas d'alerte
- Inactivation par chloration de l'eau
- Destruction de la toxine par ébullition. En effet, la toxine botulique est inactivée par la chaleur (supérieure ou égale à 85°C pendant 5 minutes).

Pour en savoir plus

Epidémiologie

Botulisme
Editorial - Eurosynthèse - Surveillance nationale - Actualité - EPIET (European Programme for Intervention Epidemiology Training).
Numéro spécial d'Eurosurveillance sur le botulisme, Vol.4 / N°1 (janvier 1999).
http://www.ceses.org/eurosurveillance/v4n1/en29-12.htm

Le botulisme en France à la fin du deuxième millénaire (1998-2000)
Le botulisme est une affection nerveuse caractérisée par des paralysies flasques qui est connue depuis l'antiquité. Il sévit chez l'homme et les animaux et résulte de l'action de neurotoxines bactériennes, dénommées toxines botuliques...Introduction, botulisme humain, botulisme animal, discussion, références.
BEH N° 09/2001 du 27 février 2001.
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Botulisme et bioterrorisme

Maladies, Toxines et Pathologies concernées par le plan BIOTOX : le botulisme
Informations médicales concernant le botulisme et décrivant létat des connaissances scientifiques sur la maladie : Introduction - Agent pathogène responsable du botulisme - Comment se présente le botulisme ? - Comment fait-on le diagnostic ? - Comment peut se faire la contamination ? - Mesures de protection de santé publique - Prise en charge des personnes exposées.
Par la Direction Générale de la Santé, octobre 2001. Sur le site du ministère de la Santé.

Botulinum Toxin as a Biological Weapon (en anglais)
Medical and Public Health Management
Introduction - méthode de consensus - Histoire d'une menace - Microbiologie et facteurs de virulence - Pathogénèse et manifestations cliniques - Epidémiologie - Diagnostic et diagnostic différentiel - Thérapie - Population spéciales - Prophylaxie - Décontamination - Contrôle de l'infection - Besoins de la recherche - Références. JAMA - Vol. 285 No. 8, February 28, 2001 - Consensus Statement.

Questions / Réponses sur les risques bioterroristes
Les différentes pathologies liées au risque bioterroriste sont : la variole, le charbon, la peste, le choléra, le botulisme. Résumé sur les différentes pathologies, réponses aux questions de sécurité vis à vis des virus et bactéries stockées à l'Institut Pasteur et au laboratoire P4 de Lyon. Octobre 2001.

Dossiers de fonds

Informations sur le botulisme humain
Types de botulisme et origine, suspicion de botulisme, traitement, diagnostic.
Par le Centre National de Référence des bactéries anaérobies qui est désigné par le Ministère en charge de la Santé, et plus particulièrement par la Direction Générale de la Santé (DGS) de contribuer à la surveillance épidémiologique des infections à bactéries anaérobies notamment le botulisme.

Syndrome botulinique (botulisme)
Notions générales, éléments diagnostiques, examens complémentaires, traitement.
Par Paracelse, mis à jour le 10.01.1998.

Botulism (en anglais)
Etiologie et Pathophysiologie - Symptômes et Signes - Diagnostic - Précautions - Prophylaxie et traitement.
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.

Botulism (en anglais)
Qu'est-ce que le botulisme ? Quelle sorte de germe est le Clostridium botulinum ? Quelle est l'origine du botulisme ? Quels sont les symptômes du botulisme ? Comment le botulisme est-il diagnostiqué ? Comment le botulisme peut-il être traité ? Y'a t-il des complications du botulisme ? Prévention et contrôle du botulisme.
Par le Centers for Disease Control and Prevention.

Botulism(en anglais)
Manifestations cliniques - Clostridium botulinum - Diagnostic - Caractéristiques de sous-types - Mécanismes d'action - Prévention - Structure de la protéine - Syndromes. Par le centre des maladies neuromusculaires, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO. Janvier 2001.

Botulism(en anglais)
Introduction : Classification - Pathophysiologie : Epidemiologie - Pathogénèse - Mortalité.Morbidité / Clinique : Histoire - Physical / Differentials / Workup.
Par Joseph Kim, MD, Clinical Instructor, Department of Emergency Medicine, University of California at Irvine, Saint Jude Medical Center - eMedicine Journal, October 15 2001, Volume 2, Number 10.
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Traitement

Toxine botulique
Fiche de prise en charge thérapeutique n° 8 de l'AFSSAPS, 22 octobre 2001.

Botulisme infantile

Le botulisme infantile
Enjeu - Contexte - Le miel et le botulisme infantile - Prévention du botulisme infantile - Rôle de Santé Canada - Votre rôle comme parent ou gardien. Fiche réalisée par le site Santé Canada.
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