VIH et situation d’échec virologique : deux inhibiteurs de protéase (IP) valent mieux qu’un

En cas d’échec virologique avec un IP, le basculement vers une multithérapie comprenant deux nouveaux IP donne de meilleurs résultats que lorsque ce traitement ne contient qu’un seul nouvel IP. Ceci est une des conclusions d’une étude menée sur 481 patients en situation d’échec virologique.

Un problème incontournable de la prise en charge de l’infection par le VIH est l’échec des traitements et l’apparition de souches de VIH multirésistantes. Dans un essai publié dans le JAMA daté du 10 juillet, Hammer et al. exposent les différences entre deux types de traitements chez des patients en situation d’échec virologique : l’un comprenait deux nouveaux IP et l’autre un seul.

L’essai était multicentrique, randomisé, en double aveugle et avec contrôle placebo. Les 481 patients étaient en situation d’échec virologique, défini par une charge virale > 1000 copies/ml alors qu’ils étaient sous saquinavir (IP), nelfinavir (IP), indinavir (IP) ou ritonavir (IP). Ils devaient avoir été exposés à 3 IP maximum pour entrer dans l’essai.

En fonction de leur exposition précédente aux IP, les sujets ont été randomisés de façon à recevoir un traitement incluant : saquinavir, indinavir, nelfinavir ou un placebo. Ils ne devaient pas recevoir un IP auquel ils avaient déjà été exposés.

En plus de ce nouvel IP, tous les sujets ont reçu une multithérapie comprenant : amprénavir (IP), abacavir (inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse), éfavirenz (inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse) et adefovir dipivoxil (inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse).

Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients avec une charge virale < 200 copies/ml à la semaine 24.

Globalement, 31 % des 481 patients ont atteint ce seuil de charge virale à la 24° semaine de traitement. La proportion était plus élevée chez les patients sous saquinavir (34 %), indinavir (36 %), nelfinavir (34 %) que chez ceux sous placebo (23 %).

Ainsi, les protocoles associant deux IP ont donné de meilleurs résultats que le protocole avec un IP (amprénavir+placebo) selon la mesure du critère principal d’évaluation (P=0,002).

Par ailleurs, aucun antécédent d’exposition à un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse était associé à de meilleures chances d’atteindre une charge virale < 200 copies/ml. Une hypersensibilité du VIH-1 à l’éfavirenz (réduction de l’IC₅₀ d’un facteur 2,5 au moins par rapport à une souche de référence) était également associée à un bon pronostic.

Source : JAMA 2002 ;288 :169-80

SR