La polyarthrite rhumatoïde

Définition

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des grands rhumatismes inflammatoires chroniques. Les manifestations inflammatoires sont polyarticulaires et touchent surtout les articulations des membres et des ceintures, ainsi que les vertèbres cervicales. Elle provoque des douleurs, raideurs et des déformations des articulations qui gênent et limitent les mouvements, entrainant une invalidité sévère dans les cas les plus graves.

La polyarthrite rhumatoïde est une inflammation de la membrane synoviale, qui tapisse les cartilages articulaires : elle devient plus épaisse, prolifère et forme le "pannus synovial". Celui-ci est agressif et entraîne une destruction progressive du cartilage et de l'os des articulations.

Elle affecte préférentiellement les femmes (4 femmes pour 1 homme) surtout entre 35 et 55 ans, et touche en moyenne 0,5% à 1% de la population, dont seulement un tiers développent une maladie évolutive et un petit nombre une forme grave qui évolue vers un handicap irréversible.

C'est une maladie très invalidante qui pose un véritable problème de santé publique car d'après P. Miossec, "50% des malades ont arrêté leur activité professionnelle moins de 5 ans après son début, la durée de vie des patients est en moyenne réduite de 5 ans, et les dépenses dues à cette maladie sont élevées".

Signes cliniques

La maladie débute le plus souvent par des inflammations des petites articulations : poignet, doigts, genoux, puis les hanches, les chevilles et les pieds, ainsi que le rachis cervical. Douleurs et raideurs matinales, gonflement des articulations touchées sont des signes habituels, ainsi qu'une fatigue générale importante.

La polyarthrite rhumatoïde se manifeste par des poussées de durée variable, son évolution est très différente suivant les malades et la gravité de la maladie.

Les signes cliniques sont de plusieurs types :

• des manifestations articulaires
  L'inflammation touche de nouvelles articulations et provoquent des déformations : les genoux, les hanches, les coudes, les épaules, le rachis cervical.
• des altérations périarticulaires : ténosynovites, inflammation de la gaine synoviale entourant un tendon, avec risque de rupture des tendons des doigts de la main, du poignet et des pieds.
• des manifestations extra-articulaires qui se manifestent dans les polyarthrites rhumatoïdes sévères :
  - formation de nodules rhumatoïdes sous-cutanés au niveau du coude,
  - atteintes pleuro-pulmonaires, cardio-vasculaires (pericardite, inflammation des vaisseaux),
  - manifestations neurologiques (névrites),
  - association avec le syndrôme de Gougerot-Sjögren (50% des cas) qui se traduit par une insuffisance de sécrétion des glandes salivaires et lacrymales, entraînant une sécheresse de la bouche et un tarissement des larmes (kérato-conjonctivite sèche).

Physiopathologie

Les causes exactes de cette maladie sont inconnues, mais la polyarthrite rhumatoïde est considérée comme une maladie auto-immune, c'est à dire que l'organisme du malade développe des auto-anticorps, qui provoquent des réactions immunitaires contre ses propres antigènes.

Cet auto-anticorps appelé "facteur rhumatoïde" entraîne "la formation de complexes immuns qui se déposent dans les synoviales des articulations, et y attirent les cellules sanguines qui attaquent le collagène et le cartilage" (d'après Encyclopaedia Universalis).

Les facteurs de risque

• pendant la grossesse l'évolution de la maladie est arrêtée, mais une nouvelle poussée peut survenir après l'accouchement
• génétiques : les facteurs génétiques ne suffisent pas au déclenchement de la maladie. La découverte de l'association entre la PR et certains allèles HLA de classe II (HLA-DRB1*0401, 0404, 0101), anciennement appelés HLA-DR4 et DR1 a clairement montré l'existence d'une prédisposition génétique de la PR.
• infectieux : on pense que l'origine de la polyarthrite rhumatoïde peut être due à la présence d'antigènes viraux ou bactériens.

L'évolution de la maladie est très variable et dépend de la précocité de la prise en charge du patient.

Diagnostic

Le diagnostic est délicat car le début de la maladie peut être pris pour une arthrite banale. Or le diagnostic précose est indispensable pour éviter l'évolution de la maladie et l'attaque des articulations.

Au début de la maladie, la symétrie et la multiplicité (au moins 3) des articulations touchées, la durée des raideurs matinales, la persistance des inflammations malgré un traitement sont les premiers critères.
Les radiographies sont normales et le facteur rhumatoïde n'est pas présent.

Dans les formes évolutives, des examens complémentaires sont indispensables en complément des données cliniques.

• recherche du facteur rhumatoïde dans le sang, qui n'est détectable que 6 mois après le début de la maladie et n'est pas présent dans 20 à 30% des cas.
• Lorsque les facteurs rhumatoïdes IgM sont absents, la mise en évidence des anticorps anti-kératine et des anticorps antipérinucléaires a une bonne valeur diagnostique et, de plus en plus, une valeur pronostique.
• radiographies des articulations et quantification des lésions pour évaluer les pincements articulaires, les érosions osseuses, les destructions épiphysaires, les luxations secondaires.

Traitement

La PR peut être traitée avec efficacité, si le traitement est appliqué très tôt d'où l'utilité du diagnostic précoce. Sa prise en charge doit être globale (ANDAR), et ne pas se limiter au traitement médicamenteux. L'accompagnement psychologique et l'information du malade est indispensable pour l'aider à lutter contre la maladie. La rééducation fonctionnelle, les traitements locaux, les interventions chirurgicales dans certains cas font partie du traitement.

Le traitement médicamenteux

1. Les traitements symptomatiques qui calment la douleur

• Les antalgiques qui soulagent la douleur à faible dose et diminuent l'inflammation, mais ont des effets indésirables sur le tube digestif (aspirine, paracétamol et ses dérivés...) et une efficacité limitée.
• les anti-inflammatoires constitués de 2 groupes principaux :
  - les corticoïdes, c'est à dire la cortisone et tous ses dérivés de synthèse.
  Leur utilisation prolongée par voie générale et à forte dose nécessite une stricte surveillance médicale, car leurs effets secondaires sont nombreux (décalcification, diabète, ulcère digestifs...).
  L'utilisation des corticoïdes par infiltration locale est efficace, mais leur répétition peut causer des effets secondaires au niveau général.
  - les anti-inflammatoires non stéroïdiens administrés par voie générale ou locale, exposent les malades aux risques digestifs, allergiques...

2. Les traitements de fond qui freinent l'évolution de la maladie

• les anti-rhumatismaux
  - les sels d'or : abaissent le taux de facteur rhumatoïde et sont un des meilleurs traitement de fond contre la PR,
  - les dérivés thiolés : la D-penicillamine, produit de dégradation de la pénicilline,
  - les antipaludéens,
  - les immunodépresseurs
  • le méthotrexate, qui est le plus utilisé même s'il peut avoir des effets indésirables,
  • Arava® (léflunomide) du Laboratoire Aventis, qui est un immunomodulateur capable de ralentir la prolifération des lymphocytes T activés. Il a obtenu récemment une autorisation de mise sur le marché dans le cadre d'une procédure européenne centralisée réservée aux molécules innovantes.

• le méthotrexate, qui est le plus utilisé même s'il peut avoir des effets indésirables,
• Arava® (léflunomide) du Laboratoire Aventis, qui est un immunomodulateur capable de ralentir la prolifération des lymphocytes T activés. Il a obtenu récemment une autorisation de mise sur le marché dans le cadre d'une procédure européenne centralisée réservée aux molécules innovantes.

3. Une nouvelle génération de médicaments pour contrôler la maladie en agissant sur les cytokines (anti-TNF).

Les inhibiteurs de la TNF (Tumor Necrosis Factor), une cytokine pro-inflammatoire sécrétée par les macrophages qui joue un rôle pivot dans la pathogenèse de la polyarthrite rhumatoïde ont prouvé leur efficacité dans le traitement de la PR, dans les cas réfractaires au méthotrexate.

2 types de molécules :

• une protéine de fusion : Etanercept (voir les dépêches de caducee.net sur le sujet),
• un anticorps monoclonal chimérique - homme et souris : Infliximab qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché européen en juin 2000 (voir les dépêches de caducee.net sur le sujet).

La réadaptation fonctionnelle

La rééducation fonctionnelle par kinésithérapie ou ergothérapie permet de combattre les mauvaises attitudes et de garder la mobilité des articulations. Elle est adaptée au degré d'évolution de la maladie.

Le traitement local

• les infiltrations locales de corticoïdes ou d'anti-inflammatoires
• les ponctions pour évacuer le liquide synovial
• la synoviorthèse : destruction de la synoviale par injection dans la jointure d'une substance radioactive ou non

Le traitement chirurgical

Le remplacement des articulations par des prothèses au niveau des hanches ou des genoux peut permettre à certains malades de retrouver leur mobilité, après une bonne rééducation fonctionnelle.
Interventions les plus pratiquées :
- synoviectomie articulaire (exérèse du pannus synovial),
- arthrodèse,
- atteintes tendineuses traitées par synoviectomie chirurgicale.

Les cures thermales

Elles améliorent souvent les symptômes de la maladie. La PR est prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.

Conseils aux personnes atteintes de PR

L'ANDAR (Association Nationale de Défense contre l'Arthrite) donne de précieux conseils aux personnes atteintes de PR : "Les personnes désormais réduites à vivre avec cette maladie doivent s'efforcer de mener une vie aussi normale que possible, en s'attachant à conserver les activités qui leur apportent détente et plaisir."

Donc conserver son autonomie en gardant son activité professionnelle, ses activités sportives dans la mesure où elles n'induisent pas de douleur.

Ne pas laisser s'installer des mauvaises positions, qui sont souvent des positions de confort, mais sont nuisibles. Des aides techniques peuvent être utilisées mais seulement dans les cas où l'atteinte articulaire empêche de faire un mouvement particulier.

Un dérouillage articulaire quotidien (dans un bain chaud par exemple) est indispensable pour diminuer l'inflammation et les déformations.

Pour en savoir plus : bibliographie, associations

Pour en savoir plus

Généralités

La polyarthrite rhumatoïde en cent questions
Rédigé par une équipe de médecins de la Société française de Rhumatologie, ce document veut à travers 100 questions précises aborder toutes les facettes de la PR. Mise à jour 2000.

La polyarthrite rhumatoïde
Cours réalisés par les enseignants du collège de Rhumatologie et destinés aux étudiants de DCEM 3 ou 4 pour la préparation à l'internat. P. Miossec, Université de Lyon 1. juillet 1997.

Les facteurs rhumatoïdes
M.C. Diemert. Site des biochimistes de l'AP-HP (Assitance publique et hôpitaux de Paris). Mars 2000.

Diagnostic

Polyarthrite rhumatoïde : la précocité du diagnostic augmente les chances de rémission de la maladie
Paul LE GOFF, Alain SARAUX.
La Revue du Praticien-Médecine Générale, 1999 ; tome 13 - n°458 : 767-70.

Prédisposition génétique à la polyarthrite
F. CORNéLIS pour l'ECRAF (European Consortium on Rheumatoid Arthritis Families).
Le Concours Médical, 08-01-2000, 122-01.

Traitement

Les ANTI-TNF alpha
Pr LE GOFF. Bulletin ANDAR, juillet 2000.
Voir le document

2002 Drug Guide
Présentation de l'Etanercept et de l'Infliximab par le 2002 Drug Guide édité par la Foundation Arthritis, fondation américaine de lutte contre l'arthrite et ses maladies associées. En anglais.

Efficacité des anti-TNF alpha dans les spondylarthropathies


Rhumatologie 2001: Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les inhibiteurs du TNF – un saut quantique?
Présentation de l'Infliximab et l'Etanercept par M. Seitz. Article du journal suisse de formation continue. Format PDF.


Polyarthrite rhumatoide : le point sur les nouveaux anticorps
Paul Le Goff, Alain Saraux. La Revue du Praticien-Médecine Générale, tome14 n°491 du 6 mars 2000, p445-448.

Directives pour la gestion de l'arthrite rhumatoïde
Dansle journal officiel de l'American College of Rheumatology. Document complet sur la prise en charge de l'arthrite rhumatoïde. Publication de référence, en anglais, 1996.
Voir le document

Recherche

British Medical Journal
Une sélection d'articles scientifiques sur le sujet depuis mars 1998. En anglais.


Associations

Association Française des Polyarthritiques (AFP)
Actualités, agenda/événements, fiches conseil. Toutes les rubriques ne sont pas encore disponibles. Août 2001.


Association nationale de lutte contre la polyarthrite (ANDAR)
Section des Bouches du Rhône et du Var. Présentation de l'association, qu'est-ce que la PR, plan des articles (une sélection d'articles regroupés par thèmes : généralités, clinique, évolution, traitements médicaux, traitements chrurgicaux). Février 2001.
Voir le document

ANDAR, Association Nationale de Défense contre l'Arthrite Rhumatoïde
Section Paris - Ile de France. Article général sur la polyarthrite : définition, symptômes, évolution de la maladie, prise en charge et modalités de traitement, conseils aux malades. Janvier 2000.

La Société d'arthrite
Présentation de la polyarthrite rhumatoïde par un organisme à but non lucratif au Canada. Cet organisme est dédié au financement et à la promotion de la recherche, des programmes sur l'arthrite et des soins aux personnes atteintes d'arthrite.
Site très riche informant sur toutes les formes d'arthrite et donnant des conseils pour mieux vivre avec la maladie. Il possède aussi des rubriques sur les projets canadiens et l'actualité de la recherche financée par l'organisme. Mise à jour 2001.


Groupe d'entraide polyarthrite rhumatoïde Genève
Espace daide, découte et de partage entre ses membres. Le site contient une présentation du Eular 98 (11ème congrès de la Ligue Européenne contre le rhumatisme).
Voir le document

Association de Recherche sur la Polyarthrite, A.R.P.
Présentation de l'association, appel d'offres 2001, compte rendu de LA 9ème journée de l'association de recherche sur la polyarthrite (octobre 1998), prix de l'ARP Courtin Clarins. Pas de mise à jour depuis 1999.
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Associations de polyarthritiques de l'Isère
Site de l'antenne de l'AFP et de l'ANDAR. Association, la maldie, les témoignages. Mars 2002.
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