Le PACS de l'institut Gustave Roussy : Un réseau d'images médicales intégré au dossier du patient

Centre Anticancéreux de 350 lits, l'IGR assure l'ouverture de 10 000 nouveaux dossiers patients par an, 140 000 consultations, amenant ainsi le Département d'Imagerie à produire près de 40 000 procédures par an. Le projet PACS (Picture Archiving and Communication System) a débuté en 1998, à la suite de l'installation de la nouvelle unité Scanner-IRM, permettant ainsi l'implication très précoces des futurs utilisateurs. GE a remporté l'appel d'offre face à cinq autres constructeurs.

Le PACS installé à l'IGR conduit à l'amélioration de la circulation de l'information radiologique dans son sens le plus large : depuis la demande de examens, jusqu'à la mise à disposition du résultat (intégrant image et compte rendu) dans le cadre d'un dossier patient multimédia. L'information radiologique est mise à disposition des bons acteurs (radiologues et cliniciens de manière simultanée), au bon moment (le plus rapidement possible), aux bons endroits ( dans l'hôpital, dans un réseau de services, voire à terme dans un réseau de soins ville - hôpital). 
On retrouve à l'IGR l'ambition originelle du PACS : connecter l'ensemble des modalités d'imagerie numérique (TDM, IRM, Angiographie, Radiologie Conventionnelle, Médecine Nucléaire, Echographie et Mammographie), archiver les résultats et les redistribuer à l'ensemble des acteurs de l'hôpital. Le point nouveau, clé de voûte du système, réside dans l'intégration du PACS au Système d'Information Hospitalier (SIH).

La mise au point du projet a nécessité une préparation minutieuse : 
- Un bilan du workflow aussi bien sur les actes techniques que fonctionnels et administratifs. 
- l'appui et la collaboration de l'administration de l'hôpital.
- Le soutien des cliniciens et des radiologues tant sur le choix d'images (totalité ou sélection de clichés) que sur le timing de mise à disposition des compte rendus. La clé étant de démontrer rapidement et concrètement aux cliniciens les bénéfices du PACS (accès immédiat à la totalité du dossier image, utilisation des images pour les staffs et la recherche clinique par exemple).
- La mise en place graduelle du projet a vu la connexion première des services producteurs d'imagerie (radiologie, médecine nucléaire), puis de quelques services cliniques, à la fois divers dans leur fonctionnement, motivés et représentant une part notable des demandes d'examens, avant l'extension du PACS à l'ensemble de l'Hôpital. 
- Le financement a du être évoqué ! il faut considérer un PACS comme une modalité à part entière et décrire les investissements initiaux, les frais de fonctionnement (maintenance estimée supérieure à 5 pour cent par an), et les évolutions matérielles (hardware) et logicielles (5 pour cent par an). Les coûts masqués ne doivent pas être oubliés, au premier rang desquels la mise en pace des infrastructures réseaux et la formation des utilisateurs (cliniciens compris). Les PACS américains ont coûté 5 à 10 millions de $ , hors frais de personnel, mais il faut savoir faire la part des choses entre les investissements qui reviennent en propre à la radiologie et ceux qui doivent être imputés aux autres secteurs de l'hôpital.
- La création d'une Equipe - Projet motivée, compétente et solide comprenant au moins un radiologue et un informaticien dédié au projet. Une étroite concertation avec la Direction du Système d'Information est obligatoire et le recrutement d'un coordinateur clinique ( typiquement un manipulateur motivé )doit être précoce, il participera à la description des workflows et à la formation des utilisateurs,
- Le dialogue avec le constructeur s'établit dès la rédaction du cahier des charges et ce sera le début d'une coopération étroite avec celui-ci. 

Au niveau des principales caractéristiques du PACS de l'IGR on se doit de retenir :

- Une phase de planification très détaillée qui a précédé l'installation du PACS. Des scénarios d'utilisation (" workflows ") ont été établis en détail, décrivant avec précision les circuits existants ( de la demande d'examen radiologique à la remise des clichés, en passant par leur réalisation), envisageant , modalités par modalités, étape par étape, métier par métier (secrétaire, manipulateur, radiologue, cliniciens), les changements souhaités (" reengineering "). L'introduction dans le PACS, par numérisation ou capture secondaire des archives existantes et des films qu'apporteront les patients n'est pas non plus le moindre des problèmes à résoudre, ce processus étant capital car permettant à tous de comprendre ce que l'on peut faire et ne pas faire avec un PACS. 
Ce travail a été conduit selon trois axes : selon les modalités d'acquisition ( TDM, IRM, Radio Conventionnelle, Médecine Nucléaire, numérisation secondaire), selon le type de demande (programmé dans le SIH, de jour, urgent de jour, de garde, nuit et week end), enfin selon le service demandeur.

- Une conduite de projet rigoureuse : le déploiement du PACS et l'intégration dans le SIH ont fait l'objet d'une méthodologie très détaillée de conduite du projet avec Comité de pilotage et Comité de Direction.

- Une connexion de modalités d'imagerie multi-vendeurs : le standard DICOM a permis l'intégration des différentes modalités connectées (qui ne provenaient pas toutes de GE). 

- Une distribution sur des consoles adaptées aux métiers : les radiologues travaillent sur des négatoscopes électroniques, alors que les cliniciens ont accès aux images sur les ordinateurs individuels par le biais de technologies de type Intranet ( browser Netscape ou Explorer), réduisant ainsi les manipulations d'images.

- Une intégration poussée entre Système d'Information Hospitalier et PACS : le SIH de l'IGR (SIMBAD) a été développé par l'IGR et mis en place dès 1983 et il permet aujourd'hui d'accéder à environ 400 000 dossiers patients en ligne, avec 4 millions de résumés patients, et gère l'ensemble du dossier patient (administratif, clinique, biologique, CRO, CR radiologiques….). Il n'y a donc pas de Système d'Information Radiologique (SIR) à proprement parler, puisque le SIH prend en charge l'ensemble de ces fonctions. 
Trois éléments essentiels sont à retenir dans l'intégration SIH/PACS : 
o la création de Worklists envoyées aux modalités d'acquisition (TDM, IRM,radiographies thoraciques, scintigraphies, échographies) à partir des rendez-vous demandés par les cliniciens. 
o le pré chargement : le passage des examens de l'archivage d'accès semi-rapide (3mn par examen) vers l'archivage d'accès rapide (moins de 10 sec par examen) est cadencé à partir de l'ensemble des actes gérés par le système d'information (examen d'imagerie, consultation, hospitalisation, intervention). 
o La distribution des images vers les cliniciens se fait en Intranet sur Weblink, mais les cliniciens ont uniquement accès à cet outil à partir du compte rendu radiologique qui se trouve dans SIMBAD.

- Un projet transversal dans l'Hôpital : connu et soutenu par la Direction, il intègre le Département d'Imagerie dans toutes ses composantes, la DSI , le département biomédical, les Départements cliniques utilisateurs, les Services de Formation et la Communication. 

- Une approche progressive tirant les enseignements, avant une diffusion à tout l'hôpital, la distribution des images étant, pendant toute cette période de transition, faite à la fois par le PACS et par films radiologiques. 

- Le re engineering a été modulé à partir des cahiers de workflow, intégrant la notion des 35 heures. La réorganisation de la distribution des flux " workflow management " est un bénéfice important de la mise en place d'un PACS. Par ailleurs des nouveaux locaux permettent les diagnostics sur consoles mais aussi sur films. 

- L'intégration d'archives numériques antérieures et externes a été faite sur le PACS (18 mois pour les scanners et IRM, 5 ans pour la radiologie interventionnelle) de façon à permettre d'emblée une consultation de l'antériorité lors de l'ouverture du PACS. L'intégration des examens faits hors IGR, par numérisation secondaire a fait l'objet d'une mise en place soigneuse, car l'ensemble du processus présente des difficultés fonctionnelles particulières.

- Une formation poussée et support aux utilisateurs : la méthodologie Six Sigma General Electric a permis de repérer les besoins des utilisateurs (questionnaires et interviews), de choisir les meilleurs supports de formation et de mesurer les paramètres critiques de façon à corriger les défauts d'utilisation : 12 modules de cours de 2 heures ont été proposés à l'ensemble des utilisateurs, une hot line a été proposée à l'occasion de l'ouverture de chaque étape du PACS et une communication interne systématique a sensibilisé et expliqué la problématique du PACS.

- Une équipe PACS dédiée a été recrutée à plein temps. 

- La Société General Electric s'est fortement impliquée dans ce projet aussi bien au niveau technique qu'organisationnel : un chef de projet, un ingénieur d'intégration et un consultant PACS de chez GE ont travaillé sur le projet d'octobre 99 à son ouverture. 

Le bilan, après un an de fonctionnement, fait apparaître qu'en juin 2001 : 17 465 patients sont inclus dans le PACS et le nombre total d'examen est de 58 274, soit 2 691 198 millions d'images intégrées dans le PACS, dont 15 000 examens historiques. En radiodiagnostic et en radiologie interventionnelle, les premiers résultats sont très encourageants. 
Le taux d'utilisation des consoles est de 100 % par les radiologues, le PACS est entré dans la routine quotidienne, la comparaison de clichés, l'utilisation des fonctions numériques s'avérant des avantages appréciés des utilisateurs. Les problèmes d'affichage des couleurs, en échographie, et d'affichage des graphiques, en médecine nucléaire, ont été progressivement résolus, les manipulateurs ont très correctement intégré les procédures, les secrétaires également, intégrant les CR dans SIMBAD puis les dupliquant dans le PACS. 
Dans les services pilotes, les résultats sont plus mitigés, le taux d'utilisation du PACS dépendant moins du type d'utilisateurs (médecins, infirmiers, secrétaires) que de l'âge. La fracture numérique sépare effectivement environ 70 % d'utilisateurs jeunes (internes en particulier) de 30 % d'utilisateurs plus âgés. 
Une extension à l'ensemble de l'IGR est prévue pour l'année 2001 et le premier semestre 2002. Par ailleurs, une évaluation de l'impact du PACS, à la fois financière et sur les pratiques cliniques est conduite au cours de l'année 2001.