SIDA : Initier une thérapie anti rétrovirale au moment opportun

Deux études publiées aujourd’hui dans la revue Journal of the American Medical Association donnent des indications thérapeutiques chiffrées et précises sur comment et quand débuter une thérapie anti VIH de façon à optimiser son efficacité. Les auteurs insistent sur le fait que les marqueurs les plus importants pour juger du commencement d’un traitement sont le taux de lymphocytes T CD4+ et le nombre de copies d’ARN viral. Dans un éditorial du docteur Pomerantz, celui-ci insiste sur l’importance des données apportées par ces articles et considère qu’ils apportent une avancée dans la gestion de l’initiation optimale des traitements anti VIH.

Dans la première étude, Andrew Phillips et son équipe du Royal Free and University College Medical School à Londres, ont analysé les données provenant de trois études européennes afin de caractériser les relations entre l’état de la charge virale en fonction de la thérapie antirétrovirale et les taux de base des CD4 et ceux de la charge virale.

Les auteurs ont suivi 3226 patients entre 1996 et 2000 qui n’avaient pas encore débuté une thérapie avant l’étude. Après 32 semaines de suivi de leur thérapie, 85% d’entre eux avaient moins de 500 copies d’ARN viral par ml.

Les réponses concernant la charge virale ont été les pires concernant les patients ayant un taux de CD4 compris entre 200 et 249 millions par litre, tandis que les réponses ont été les meilleures pour ceux ayant un taux supérieur à 350 millions/L, que ce soit à court ou moyen terme.

Les auteurs n’ont pas trouvé d’évidence que les patients avec un taux de CD4 inférieur à 200 avaient eu une réponse virologique moins bonne.

Concernant la charge virale, la probabilité de trouver un taux inférieur à 500 copies par ml après 32 semaines de traitement a été identique, que les patients aient eu une charge virale initiale inférieure à 10000 copies, ou entre 100000 et 99999 copies ou supérieure à 100000 copies par ml.

Les auteurs concluent de cette étude qu’un taux de CD4 bas et une charge virale haute ne sont pas associés à une réponse faible de la tri thérapie. Les patients avec une charge virale supérieure à 100000 copies/ml ont toutefois une courbe de baisse virale plus lente.

Dans le deuxième article, Robert Hogg, Julio Montaner et leurs collaborateurs de l’université de la province canadienne de Colombie Britannique, à Vancouver, reportent, d’après l’analyse de 1219 patients VIH+, que le risque de progression de décès provoqués par le SIDA est significativement plus élevé parmi les personnes débutant une thérapie avec un taux de CD4 en dessous de 200 millions par litre.

Dans un éditorial de la revue, Roger Pomerantz, de l’université Thomas Jefferson à Philadelphie (EU), insiste sur les conclusions de ce deuxième article et préconise, chez les patients connaissant une chute rapide de leur CD4, d’être étroitement surveillés par leurs médecins et d’initier une thérapie anti rétrovirale avant la limite des 200 millions de CD4 par litre.

Si les patients ont un taux de CD4 supérieur à 200 millions/L, Pomerantz pense qu’il ne faut pas se focaliser uniquement sur ce paramètre et qu’il faut tenir compte de chaque individu selon leurs propres caractéristiques avant de débuter un traitement (progression de chaque paramètre immunologique et viral, sexe, niveau social, état psychique).

Source : JAMA 2001;286:2560-7 et 2568-77 et 2597-9.