Le diabète sucré

Introduction

"Le diabète sucré est une affection chronique, caractérisée par une insuffisance absolue ou relative de la sécrétion en insuline (1), dont l'une des conséquences est l'hyperglycémie (permanente dans le nycthémère ou seulement post-prandiale) qui peut s'accompagner ou non de glycosurie (2)" -Dictionnaire de Médecine Flammarion.

On dit qu'une personne est diabétique quand son taux de glucose dans le sang (ou glycémie), à jeun, est supérieure à1,26g/l ou 7 mmol/l.
Ce chiffre a été retenu par les experts parce que c'est à partir de cette valeur seuil qu'apparaît le risque de survenue de complications microvasculaires.

(1) L'insuline est une hormone hypoglycémiantequi agit lorsqu'il y'a une augmentation de l'utilisation tissulaire du glucose. La teneur du sang en glucose ou la glycémie est normalement comprise entre 0,8 et 1g/l. Quand la glycémie augmente, le pancréas agit en sécrétant l'insuline qui aura alors pour rôle de ramener le taux à la normale. Une insuffisance en insuline provoque donc une accumulation de sucre dans le sang, laquelle se traduit par un diabète.

(2) Glycosurie : présence de glucose dans les urines excédant les simples traces normalement présentes dans les urines de l'homme sain.

Classification du diabète sucré(source : OMS)

On distingue deux formes principales de diabète :

- le diabète insulinodépendantou diabète sucré de type I qui survient lorsque le pancréas ne produit pas l'insuline indispensable à la survie. Dans ce cas, il faut administrer l'insuline pas injection. Le type I est plus fréquent chez l'enfant et l'adolescent et concerne 10 à 15 % des diabétiques.
> On note des antécédents chez les parents de premier degré dans 8% des cas, un peu plus souvent du côté parternel.
> On note également une proportion non négligeable de sujets ne présentant ni le phénotype HLA DR3, ni le phénotype HLA DR4.
Le déterminisme génétique existe donc.
> Les mécanismes d'action mettraient probablement en jeu une auto-immunité dirigée contre les cellules de Langerhans du pancréas, et entraînant donc une baisse de la sécrétion d'insuline.

- le diabète non insulinodépendantou diabète de type II qui survient lorsque l'organisme est incapable de fournir assez d'insuline pour répondre aux besoins ou d'utiliser comme il convient l'insuline produite. Cette affection peut-être maîtrisée par un régime alimentaire spécial, des médicaments par voie orale et des exercices physiques systématiques. Le diabète de type II touche avant tout l'adulte, et il s'agit de loin la forme la plus fréquente de diabète, présente chez 85 à 90 % de tous les diabétiques.
Il peut être décrit en trois étapes principales :
> la prédisposition : elle obéit à des facteurs génétiques et environnementaux,
> la maladie déclarée non encore compliquée : au cours de cette période, le contrôle de la glycémie est encore possible et efficace,
> l'apparition des complications dégénératives communes à toutes les formes de diabètes et des déficiences graves (cécité, amputation, insuffisance coronarienne...).

Autres diabètes :

-diabète sucré lié à la malnutrition
- autres types de diabètes associés à certains états et syndromes : affections pancréatiques, affections d'étiologie virale, affections provoquées par un médicament ou une substance chimique, anomalie de l'insuline et de ses récepteurs, syndrome d'origine génétique...
-diabète insipide lié à une réduction ou suppression de la sécrétion d'hormone antidiurétique (ADH). Il se traduit par une polyurie mais sans hyperglycémie.

Epidémiologie

Le diabète concerne en France environ 3 millions de personnes :
- 150 000 diabétiques de type I,
- 250 000 diabétiques de type II traités par insuline,
- 1 500 000 diabétiques de type II traités par antidiabétiques oraux,
- 300 000 diabétiques de type II traités par mesures hygiéno-diététiques,
- 800 000 diabétiques de type II méconnus et non traités, essentiellement du fait d'une symptomatologie peu bruyante.

Et les prévisions ne sont pas bonnes : les épidémiologistes annoncent que le nombre de diabétiques dans le monde pourrait doubler d'ici 2005. Une augmentation qui peut s'expliquer à la fois pour des raisons sociologiques liées au mode de vie, pour des raisons démographiques comme l'allongement de la durée de vie et pour des raisons médicales liées à un meilleur dépistage.

Toutes formes confondues, il est intéressant de noter que la fréquence des diabètes dans la population augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans.

Diabète non insulino dépendant ou de type II

- La prévalence du diabète de type II augmente dans notre pays de 5 à 6 % par an.
- Environ 60% des diabétiques de type II présentent une obésité.
- Environ 50% d'entre eux souffrent d'une hypertension artérielle,
- et 30% bénéficient d'un traitement pour une dyslipidémie.
- La moyenne d'âge des patients diabétiques de type II est d'environ 65 ans.

Diagnostic et dépistage du diabète

Critères de diagnostic

L'OMS a défini deux principaux critères de diagnostic :

-Dosage de la glycémie plasmatique à jeun en laboratoire après 8 à 12 heures de je ûne
> si la glycémie à jeun est inférieure à 1,10 g/l, le sujet est "normal",
> si la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 g/l, le sujet est diabétique,
> si la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,26 g/l, le sujet est classé comme atteint d'hyperglycémie à jeun (intolérance au glucose). Ces sujets ne sont pas diabétiques mais sont à haut risque de le devenir en l'absence de mesures hygiéno-diététiques.

Pour les valeurs limites, il est indispensable, avant de poser un diagnostic, de confirmer en faisant faire un nouveau dosage quelques semaines plus tard.

-Dosage de la glycémie mesurée deux heures après l'administration par voie orale d'une dose d'épreuve de 75g de glucose (glycémie post prandiale). Le problème dans cette méthode est que les valeurs limites fixées (deux heures après charge) proviennent d'études épidémiologiques portant sur un nombre d'individus relativement faible.

Dépistage

Le dépistage du diabète doit être ciblé c'est à dire réservé aux sujets à haut risque d'être ou de devenir diabétiques de type II. Le but est donc de repérer les sujets à risque. Le diabète de type II survient habituellement après l'âge de 40 ans. C'est donc chez des sujets ayant atteint ou dépassé cet âge qu'il doit être recherché.
Doivent aussi être dépistés :
- les sujets ayant un membre de leur famille atteint de diabète,
- les sujets hypertendus sous traitement médicamenteux fréquemment en surpoids.

Prise en charge du patient diabétique

La prise en charge d'un patient diabétique est difficile car c'est une longue maladie. Son traitement quotidien altère profondément la qualité de vie du diabétique. Il faut qu'il soit global, dirigé contre tous les facteurs de risque, pour prévenir les complications micro et macro-vasculaires de la maladie.

Les outils de prise en charge : principes hygiéno-diététiques(source : Anaes)

-réduction de l'excès pondéral : "des régimes modérément restrictifs entraînent de meilleurs résultats à long terme et induisent moins d'effets secondaires que les restrictions alimentaires sévères" (niveau de preuve C).
-répartition des nutriments : concernent à la fois les patients en surpoids et les patients à poids normal (accord d'expert). La répartition recommandée entre les apports respectifs des glucides et des lipides alimentaires doit tenir compte du profil des habitudes alimentaires du patient (niveau preuve C).
-l'observance diététique : il est recommandé pour l'améliorer d'assurer un suivi diététique régulier et de coupler aux conseils diététiques des conseils d'activité physique (accord d'expert).
-l'activité physique : la pratique d'une activité sportive est recommandée dans les cas où elle est applicable (niveau de preuve C).

Stratégie de prise en charge(source : Anaes)

- 1ère étape : non pharmacologique

Quand par exemple un diabète de type II est diagnostiqué, on a recours tout d'abord à un traitement non pharmacologique. Pendant 4 à 6 mois, le patient diabétique doit respecter les régles hygiéno-diététiques citées ci-dessus : régime réduisant les aliments gras, les boissons sucrées et alcoolisées, la reprise d'une activité physique régulière pendant 30 à 45 minutes, 3 à 4 jours par semaine. Ceci permettra une perte de poids et une significative réduction des valeurs glycémiques, tensionnelles et lipidiques. En cas d'échec après 4 à 6 mois, il faut alors opter pour un traitement médicamenteux.

- 2ème étape : monothérapie orale

On dispose actuellement de médicaments antidiabétiques actifs par voie orale à action hypoglycémiante :

Hypoglycémiants per os
- Biguanides : ils améliorent la sensiblité à l'insuline.
- Sulfamides hypoglycémiants : ils stimulent la sécrétion d'insuline et ont une activité hypoglycémiante plus marquée.
- Inhibiteurs des a-glucosidases : ils ont une activité hypoglycémiante plus faible.
- Insulino-secrétagogues (glinidines) : ils sont surtout actifs sur l'hyperglycémie post prandiale.

Ces médicaments utilisés en monothérapie permettent d'obtenir un contrôle glycémique correct qui est évalué tous les 4 mois par un dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).

- l'objectif optimal à atteindre est une valeur d'HbA1c inférieure ou égale à 6,5%
- lorsque l'HbA1c se situe entre 6,6 et 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement peut-être envisagée en fonction de l'appréciation par le clinicien du rapport avantages/inconvénients du changement de traitement envisagé
- lorsque l'HbA1c est supérieure à 8% sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée (accord professionnel).

- 3ème étape : bithérapie orale

En cas d'échec primaire ou secondaire de la monothérapie orale initiale, il est recommandé de prescrire une bithérapie orale c'est à dire d'associer entre elles deux classes d'hypoglycémiants.
- biguanides et sulfamides,
- biguanides et inhibiteurs des a-glucosidases,
- sulfamides et inhibiteurs des a-glucosidases.

- 4ème étape : insulinothérapie

Si un diabétique de type II demeure mal équilibré, il faut passer à un traitement par l'insuline. L'insulinothérapie permet d'obtenir une amélioration nette du contrôle glycémique. Si ce n'est pas le cas, on peut associer à l'insulinothérapie la prescription de biguanides qui en potentialisent l'action.

Prise en charge globale du risque cardiovasculaire(source : AFSSAPS)

La correction de l'hyperglycémie n'est pas le seul élément à prendre en compte. Il y'a aussi la nécessaire prise en charge globale du risque cardiovasculaire.

-l'arrêt du tabac est impératif : le traitement des patients dépendants fera appel prioritairement aux dispositifs transdermiques de nicotine (niveau de preuve C).
-l'hypertension artérielle même légère doit être traitée : lutilisation des bêta-bloquants, des diurétiques ou dinhibiteurs de lenzyme de conversion est recommandée en traitement de première intention de lhypertension artérielle (niveau de preuve A).
- traiter les anomalies lipidiques : le traitement de la dyslipidémie fait appel en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire, aux statines en cas dhyper LDL-cholestérolémie (isolée ou associée à une hypertriglycéridémie < 3 g/l) et aux fibrates en cas danomalie prédominante des triglycérides (> 3 g/l) isolée ou associée à une hypercholestérolémie.
- bénéficier d'un traitement anti-agrégant plaquettaire pour les diabétiques atteints de complications cardiovasculaires ou à haut risque d'en être atteint : laspirine à la dose de 75 mg à 160 mg/jour est recommandée en prévention (niveau de preuve A).
- Lutilisation de bêta-bloquants est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien et après infarctus du myocarde.
- La prévention et le traitement de la micro-angiopathie diabétique (rétinopathie et néphropathie) reposent sur un équilibre glycémique et un contrôle tensionnel stricts.

Principales complications

Complications aiguës du diabète insulino-dépendant :

Ces sont des urgences métaboliques (malaise voire comas) par hyperglycémie et acidocétose (insuline non prescrite ou insuffisament dosée) mais aussi par hypoglycémie résultant de l'administration de quantités inadaptées d'insuline.

Complications chroniques et dégénératives des diabètes :

- la rétinopathie diabétiquequi est la principale cause de cécité et de troubles visuels,
- l 'insuffisance rénaleliée à la gravité et à la durée de la maladie,
- la cardiopathieresponsable dans les pays industrialisés de 75 % des décès,
- les neuropathies diabétiquesqui sont probablement les complications les plus courantes du diabète. Selon certaines études, 50 % des diabétiques voir plus en souffrent à des degrés divers,
- l'ulcérationdes pieds et l'amputation.

Pour en savoir plus

Recommandations

Recommandations de l'ALFEDIAM (Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques)

Les textes ci-dessous sont établis par des comités d'experts et validés par les membres des conseils d'administration et scientifiques de l'ALFEDIAM.

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Recommandations de l'ANAES (l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé)

-Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion de la prise en charge des complications
-Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications

Recommandations de la CNAM (Caisse Nationale de l'Assurance maladie)

Evolution de la prise en charge des diabétiques non insulino traités entre 1998 et 2000.
En ligne sur le site de la Cnamts depuis le 7 mars 2002.

Recommandations de l'AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé)

Recommandations de bonne pratique, février 1999.
Par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Dossiers sur le diabète

- Généralités

Diabètes
Les différents diabètes, les trois enjeux des diabètes, propositions.
Rapport adopté en mai 1998 qui analyse les principaux points forts et points faibles de la prise en charge du diabète en France et propose certaines mesures pour améliorer cette prise en charge.
Par le Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, Haut Comité de la santé publique, Rapport du groupe de travail.

Les diabètes
Définition de la maladie, groupes cliniques, groupes à risque statistique, épidémiologie des diabètes et des complications dégénératives, le diabète non-insulino dépendant, le diabète insulino-dépendant, les autres diabètes, histoire et représentations des diabètes. Dossier élaboré par le ministère de la santé.

Le diabète
Qu'est ce que le diabète ? Quelles sont les complications du diabète ? Existe-t-il une prédisposition au diabète ? Comment améliorer les traitements actuels ? Peut-on envisager l'implantation de systèmes d'administration d'insuline ? Sur le site de la Fondation pour la Recherche Médicale.
Dossier réalisé en collaboration avec Gérard Reach (Inserm U. 341, Hôpital de lHôtel Dieu de Paris), Philippe Froguel (CNRS, Institut biologique de Lille), José Timsit (service d'immunologie clinique - unité de diabétologie, Hôpital Necker-Enfants Malades de Paris) et Philippe Gallina.

Medline Plus : Diabetes (en anglais)
Page entièrement consacrée au diabète avec une multitude de liens sur le sujet.
News, Données du NIH, informations générales, Thérapie alternative, essais cliniques, "coping", diagnostic et symptômes, gérer la maladie, nutrition, prévention et dépistage, recherche, spécificités du diabète, traitement, dictionnaire/glossaire, la loi et le diabète, institutions, statistiques, le diabète chez les hommes, les femmes, les enfants, les personnes âgées.
Dernière mise à jour : 14 mars 2002.
Voir le document

- Santé publique

Programme d'actions de prévention et de prise en charge du diabète de Type 2 2002-2005.
Cinq objectifs :
- Prévenir le diabète par le développement dune politique nutritionnelle
- Renforcer le dépistage du diabète
- Garantir à tous les diabétiques la qualité des soins
- Améliorer la prise en charge du pied diabétique
- Aider les diabétiques à être acteurs de leur santé
Communiqué de presse, discours de Bernard Kouchner, dossier.
Ministère de la santé, nov. 2001

- Pour le patient

Liste des dispositifs d'autosurveillance de glycémie
Ces dispositifs sont destinés aux patients diabétiques utilisateurs de lecteurs de glycémie dans le cadre de lautosurveillance de leur maladie. Cette liste regroupe les dispositifs ayant fait lobjet dun enregistrement à lAfssaps, et ceux déclarés marqués CE par le fabricant. 22 février 2002.

Enseignement - Formation

Diabétologie
Diabète : épidémiologie, diagnostic, étiologie - Physiopathologie du diabète de type 1 - Physiopathologie du diabète de type 2 - Diabète et grossesse (y compris diabète gestationnel) - Recommandations de l'ANAES - Complications du diabète (type 1 et 2) - Acidose lactique - Acidocétose diabétique - Coma hyper-osmolaire - La rétinopathie diabétique - Etude du D.C.C.T : Diabetes Control and Complications Trial Research Group - Etude de l'U.K.P.D.S : United Kingdom Prospective Diabetes Study - Traitement du diabète insulino-dépendant ou diabète de type I - Traitement du diabète de type 2 - Hypoglycémie.
Ressources en ligne de la faculté de médecine du CHU de la Pitié Salpêtrière : polycopiés, questions d'internat 1999-2000.

Mellitis
Site qui se consacre à l'enseignement de la diabétologie : manuel (épidémiologie du diabète, physiopathologie, aspects cliniques, complications, traitements, prise en charge, nutrition), aspects nutritionnels du diabète, information et formation des patients diabétiques, adresses utiles.

Métabolisme glucidique
Le point sur les hypoglycémies et le diabète sucré de l'enfant.
Cours à l'usage des étudiants. Par C. Jézéquel de l'Institut Mère Enfant, annexe pédiatrique, hôpital sud de Rennes.

Rétinopathie diabétique

Rétinopathie diabétique
Généralités, historique, classification des diabètes, étiopathogénie, conséquences de la rétinopathie diabétique, anomalies du fond d'oeil, dépistage et surveillance de la RD, traitements, cas particulier, bibliographie.
Par le syndicat national des ophtalmologistes de France.
http://www.snof.org/maladies/diabete.html