L'insuffisance cardiaque

Définition

"L'insuffisance cardiaque est une incapacité du coeur à assurer, dans des conditions normales, le débit nécessaire aux besoins de l'organisme. Elle peut atteindre le coeur gauche, le coeur droit, ou les deux (insuffisance cardiaque gauche, droite, globale). Avant de devenir permanente, elle ne s'extériorise habituellement que lorsque les besoins de l'organisme sont accrus (par exemple, à l'occasion d'un effort). L'expression clinique est liée à l'accroissement des pressions en amont des cavités concernées, déterminant l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque congestive : en amont du coeur gauche (oedème pulmonaire), en amont du coeur droit (hépatomégalie, oedème des membres inférieurs, etc...), ainsi qu'à l'insuffisance de débit en aval." (Définition du Dictionnaire de Médecine Flammarion)

La New York Heart Association a proposé une classification fonctionnelle de l'insuffisance cardiaque :

- Stade I
> pas de dyspnée ni de fatigue dans la vie courante,
> aucune limitation des activités physiques.

- Stade II
> pas de gêne au repos, symptômes apparaissant à la suite d'activités physiques importantes,
> limitation modérée des activités physiques.

- Stade III
> pas de gêne au repos mais symptômes apparaissant pour des activités physiques ordinaires, même légères,
> limitation franche des activités physiques.

- Stade IV
> symptômes pouvant apparaître au repos,
> incapacité d'effectuer toute activité physique sans symptômes.

Epidémiologie

Un problème de santé publique
L'insuffisance cardiaque est devenue en quelques années un problème majeur de santé publique dans les pays développés.
Principale raison :
- la prévalence qui augmente en raison du vieillissement de la population,
- les progrès du traitement,
- mais aussi le fait que l'insuffisance cardiaque soit une pathologie chronique.
En effet, les patients qui auraient d û mourrir de leur pathologie coronaire vieillissent accompagnés d'une pathologie cardiaque résiduelle ou "séquellaire".

La prévalence
En France, il n'existe pas encore de données épidémiologiques sur l'insuffisance cardiaque mais on dispose d'estimations pour l'Europe.
La prévalence de l'insuffisance cardiaque symptomatique varierait de 0,4% à 2% selon les pays soit au moins 10 millions de patients dans l'Union européenne. La prévalence augmente rapidement avec l'âge.
Les dysfonctions ventriculaires gauches asymptomatiques auraient une prévalence probablement supérieure.

L'incidence
L'incidence de l'insuffisance cardiaque est estimée selon les études de 1 à 5 pour 1000 par an. Plus la population est âgée, plus ce taux devient important. Ainsi chez les personnes âgées de plus de 75 ans, l'incidence annuelle peut atteindre 40 pour 1000.

La mortalité
La mortalité globale de l'insuffisance cardiaque symptomatique est d'environ 50% dans les 4 ans qui suivent le diagnostic.

L'hospitalisation
L'insuffisance cardiaque représente le deuxième motif d'hospitalisation le plus fréquent en médecine générale soit 4,1% de hospitalisations (Résultats d'études menées par les médecins du réseau Sentinelles).

Le coût
Le coût de cette maladie serait compris entre 7 et 18 milliards de francs, co ûts susceptibles d'être supportés par l'Assurance maladie. En ce qui concerne le co ût total de la prise en charge par patient, ce co ût est estimé pour l'Assurance Maladie, entre 7 000 et 47 000 francs, des données qui se rapprochent sensiblement des données des autres pays (Approche médico-économique de l'insuffisance cardiaque : un enjeu de santé publique, C.J., Y. Leroux, C. Colin).

Etude en cours
Une étude épidémiologique nationale a été lancée auprès des 1 118 médecins généralistes libéraux du Réseau Sentinelles sous forme d'un questionnaire standardisé. Elle a pour objectif l'estimation de la prévalence de l'insuffisance cardiaque chez les plus de 60 ans afin de donner des informations utiles pour guider les moyens d'intervention diagnostique, thérapeutique et médico-économique. Ce travail permettra également de déterminer quelles sont les modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'insuffisance cardiaque en médecine générale.
Les premiers résultats de cette enquête seront communiqués à partir du mois de juin 2002.

Mécanismes physiopathologiques et étiologie

On distingue les insuffisances cardiaques gauches, droites et globales ou congestives.
(Source : )

Les insuffisances cardiaques sont d'évolution progressive, la grande majorité ayant pour cause :

- l'insuffisance cardiaque ischémique
Elle est actuellement à l'origine d'environ deux insuffisances cardiaques sur trois.
Le développement important des facteurs de risque d'athérosclérose explique ces données : une mauvaise alimentation, riche en graisses et la sédentarité favorisent l'obésité, l'hypertension artérielle, le diabète et l'hypercholestérolémie. Sans parler du tabagisme.

- l'insuffisance cardiaque hypertensive
L' hypertension artérielle reste une cause fréquente d'insuffisance cardiaque car elle favorise l'athérosclérose et la sténose coronaire. L'équilibration de la tension artérielle et l'adoption de règles d'hygiène de vie réduit notablement le risque évolutif vers l'insuffisance cardiaque.

- l'insuffisance cardiaque valvulaire
Les valvulopathies sont la troisième cause d'insuffisance cardiaque. Le vieillissement de la population favorise l'émergence des valvulopathies dégénératives. On retrouve également les complications des lésions dystrophiques à l'origine d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance aortique volumineuses.

- Il existe une prédisposition génétique à l'insuffisance cardiaque plus ou moins favorisée par un certain nombre de cardiopathies d'origine toxique : cardiopathies alcooliques et cardiopathies aux anthracyclines.

La recherche de l'étiologie d'une insuffisance cardiaque est donc impérative car elle permet la mise en oeuvre d'un traitement spécifique : le traitement préventif visant à éviter l'évolution vers l'insuffisance cardiaque de la pathologie en cause et le traitement spécifique de la cause de l'insuffisance cardiaque lorsque celle-ci est apparue.

Etiologie

On distingue les insuffisances cardiaques gauches, droites et globales ou congestives.
(Source :)

Insuffisance cardiaque gauche

Insuffisance cardiaque droite

1. Surcharge de pression systolique 2. Surcharge volumique diastolique 3. Maladies du muscles cardiaque : - cardiopathie ischémique : insuffisance chronique, infarctus du myocarde... - myocardiopathie dilatée primitive : idiopathique - myocardiopathies spécifiques : myopathies, hémochromatose, sarcoïdose, collagénose, postradique, hémopathie... - myocardiopathie toxique : antracyclines, alcool ... - infectieuse : maladie de Chagas, myocardite virale 4. Obstacles au remplissage ventricule gauche 5. ICG à débit élevé

1. Surcharge de pression systolique - Hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire : "coeur pulmonaire aigu", "coeur pulmonaire chronique" - Hypertension artérielle pulmonaire secondaire à une cardiopathie droite ou un RM 2. Surcharge volumique diastolique - cardiopathie avec shunt gauche droit 3. Maladie du muscle cardiaque - cardiopathie ischémique 4. Obstacles au remplissage ventricule droit 5. ICD à débit élevé

Les insuffisances cardiaques sont d'évolution progressive, la grande majorité ayant pour cause :

- l'insuffisance cardiaque ischémique
Elle est actuellement à l'origine d'environ deux insuffisances cardiaques sur trois.
Le développement important des facteurs de risque d'athérosclérose explique ces données : une mauvaise alimentation, riche en graisses et la sédentarité favorisent l'obésité, l'hypertension artérielle, le diabète et l'hypercholestérolémie. Sans parler du tabagisme.

- l'insuffisance cardiaque hypertensive
L' hypertension artérielle reste une cause fréquente d'insuffisance cardiaque car elle favorise l'athérosclérose et la sténose coronaire. L'équilibration de la tension artérielle et l'adoption de règles d'hygiène de vie réduit notablement le risque évolutif vers l'insuffisance cardiaque.

- l'insuffisance cardiaque valvulaire
Les valvulopathies sont la troisième cause d'insuffisance cardiaque. Le vieillissement de la population favorise l'émergence des valvulopathies dégénératives. On retrouve également les complications des lésions dystrophiques à l'origine d'insuffisance mitrale ou d'insuffisance aortique volumineuses.

- Il existe une prédisposition génétique à l'insuffisance cardiaque plus ou moins favorisée par un certain nombre de cardiopathies d'origine toxique : cardiopathies alcooliques et cardiopathies aux anthracyclines.

La recherche de l'étiologie d'une insuffisance cardiaque est donc impérative car elle permet la mise en oeuvre d'un traitement spécifique : le traitement préventif visant à éviter l'évolution vers l'insuffisance cardiaque de la pathologie en cause et le traitement spécifique de la cause de l'insuffisance cardiaque lorsque celle-ci est apparue.

Diagnostic

1. Signes cliniques

D'après la classification de Framingham, le diagnostic d'insuffisance cardiaque droite, gauche et globale nécessite la conjonction de 2 critères majeurs ou de 1 critère majeur et 2 critères mineurs. Les critères mineurs ne sont acceptables que s'ils ne peuvent être attribués à une affection concomittante.

Critères Majeurs	Critères Mineurs
- Dyspnée nocturne paroxystique - Turgescence jugulaire spontanée - Râles bronchiques (crépitants) - Cardiomégalie à la radiographie thoracique - Oedème aigu du poumon - Bruit de galop à l'auscultation - Pression veineuse centrale > 16 cm H2O - Temps de circulation sanguine > 25 secondes - Reflux hépato-jugulaire - Perte de poids > 4,5 Kg en 5 jours sous traitement	- Oedème bilatéral des chevilles - Toux nocturne - Dyspnée lors d'exercices modérés - Hépatomégalie - Epanchement pleural - Diminution de plus de 33% de la capacité vitale théorique - Tachycardie (FC > 120 battements par minute)

Dans l'insuffisance cardiaque gauche
Le premier symptôme est la dyspnée d'effort, pour des efforts de moins en moins importants au fil de l'évolution, lié à la transudation de liquide plasmatique dans les alvéoles pulmonaires.
A l'examen : tachycardie, déviation à gauche du choc de pointe, galop gauche à l'apex, insuffisance mitrale fonctionnelle...

Dans l'insuffisance cardiaque droite
Le premier symptôme est l'hépatalgie d'effort souvent associée à des troubles digestifs : l'hyperpression en amont du ventricule droit entraîne un engorgement au niveau hépatique puis au niveau des membres inférieurs (oedème des mollets).
A l'examen : tachycardie, signe de Harzer, galop droit, insuffisance tricuspidienne fonctionnelle...

L'insuffisance cardiaque globale combine ces différents signes à des degrés divers.

Chez le sujet âgé
L'insuffisance cardiaque est atypique et se manifeste sous la forme d'une anorexie, d'infections respiratoires à répétition, voire de confusion aiguë par bas débit. L'insuffisance cardiaque peut aussi évoluer vers un état de cachexie. Concernant la dyspnée, les râles sibilants deviennent fréquents et les typiques râles crépitants rares. Il faut donc réaliser des examens complémentaires comme l'échocardiographie pour poser le diagnostic.

2.Examens réalisés

-L'échocardiographie et doppler cardiaque : c'est l'examen de référence du diagnostic et du suivie de l'insuffisance respiratoire. Il permet d'analyser la forme et la cinétique des valves, d'apprécier l'épaisseur du myocarde ventriculaire, la valeur de la contractilité myocardique, l'existence d'un épanchement péricardique ou d'un myxome de l'oreillette.
-La radiographie du thorax : elle permet de détecter un oedème pulmonaire.
-L'électrocardiogramme : permet de détecter un trouble du rythme et/ou des signes d'ischémie myocardique.
-La biologie sanguine : elle recherche une insuffisance rénale et/ou hépatique.
- De nouveaux outils de diagnostic sont en cours d'élaboration comme le dosage du taux plasmatique du BNP (Brain Natriuretic Peptide). Sous l'influence des pressions de remplissage du ventricule gauche, le taux de ce peptide, qui est sécrété par le ventricule, augmente.

Prise en charge de l'insuffisance cardiaque

1. Mesures hygiéno-diététiques

- Limiter l'apport hydrosodé par un régime sans sel qui sera adapté à l'importance des signes de congestion.
> Dans l'insuffisance cardiaque modérée, un régime peu sodé (moins de 4 g de sel par jour) peut suffire.
> Lorsque l'insuffisance cardiaque s'aggrave, le régime sans sel deviendra plus restrictif et les consignes seront renforcées (4 à 2 grammes par jour).
> Le régime sans sel strict (moins de 2g par jour) sera prescrit au cours de l'oedème aigu du poumon ou d'une poussée d'insuffisance cardiaque globale.
- Maintenir une activité physique régulière et adaptée

2. Traitements médicamenteux

Les diurétiques
- Ils facilitent la régulation de la volémie.
- Les diurétiques les plus largement utilisés sont les diurétiques de l'anse car bien tolérés et rapidement efficaces à tous les stades de l'insuffisance cardiaque y compris quand il existe une insuffisance rénale associée.
- Leur dose croît avec les stades élevés de l'insuffisance cardiaque.
Ex. La spironolactone peut être prescrite à des doses faibles (25 mg par jour) chez des patients aux stades II et III ayant une fonction rénale normale ou peu altérée.
- Un contrôle ionique est nécessaire mensuellement en début de traitement puis tous les trois mois lorsque l'insuffisance cardiaque est stabilisée.
- En l'absence durable de symptômes congestifs, ils peuvent secondairement être arrêtés à condition que le régime désodé soit respecté.

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
- Ils sont le traitement de première intention de toute insuffisance cardiaque car ils réduisent la morbidité et la mortalité quel que soit le stade de l'insuffisance cardiaque et quelle que soit la cause.
- Ils améliorent la qualité de vie des patients en diminuant les signes de congestion, en augmentant la tolérance à l'effort et en diminuant le nombre d'hospitalisations.
- Il est actuellement recommandé d'essayer chez tout insuffisance cardiaque un traitement par IEC en débutant par des faibles doses et en augmentant progressivement jusqu'à dose maximale recommandée sous réserve d'une bonne tolérance tensionnelle et rénale.
- Le traitement ne devra pas être interrompu sauf en cas de survenue d'un effet secondaire majeur (insuffisance rénale sévère, hyperkaliémie) ou devant l'apparition d'une toux chronique invalidante. Dans ce cas particulier, afin d'assurer le blocage du système rénine-angiotensine, un traitement par les antagonistes de l'angiotensine est souhaitable.

Les Bêta-Bloquants
Ils ont longtemps été contre-indiqués en raison des effets ionotropes négatifs qu'ils engendraient lors de leur prescription à fortes doses chez des patients congestifs. C'est seulement depuis quelques années que l'efficacité des bêta-bloquants dans le traitement de l'insuffisance cardiaque a été démontré. Des études avec le carvédilol testé sur plus de 1 000 patients américains et australiens ont montré une réduction de la mortalité de 65% sur un suivi de six mois et quels que soient l'âge ou l'origine de l'insuffisance cardiaque.
(Sources : Effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1992 ; 20 : 248-254 - Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomized, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet 1997 ; 349 : 375-380).

Ils sont indiqués dans l'insuffisance cardiaque systolique au stade modéré ou grave et en plus d'un traitement par IEC, après contrôle de signes congestifs. Il n'ya actuellement pas d'arguments pour prescrire un traitement bêtabloquant dans l'insuffisance cardiaque asymptomatique (stade I de la NYHA) excepté si la cause de l'insuffisance cardiaque le justifie.
Quelques précautions sont à suivre pour la prescription de ce genre de traitement (en l'occurence le carvédilol) :
> Patient stable, à distance d'une poussée congestive, en stade II ou III de la NYHA, traité par IEC et diurétiques,
> Mise en route du traitement lors d'une consultation spécialisé,
> Augmentation très progressive du traitement par paliers de quinze jours après consultation spécialisée, pour obtenir une dose optimale tenant compte du poids, de la tolérance et des coprescriptions.
(source : Les Bêta-Bloquants dans l'insuffisance cardiaque : une révolution culturelle ? D. Logeart, C. Guiti; A. Cohen-Solal. Concours Médical, 10/06/00)

Les digitaliques
Aucune étude a démontré le bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire. Mais ils peuvent être indiqués quand l'insuffisance cardiaque s'accompagne de fibrillation auriculaire.
Effets bénéfiques : réduction de la cadence ventriculaire, effet inotrope positif, effet sur les barorécepteurs par le biais du blocage de la Na-K ATPase.
Aujourd'hui, un digitalique comme la digoxine n'est indiquée que lorsque le traitement conventionnel se révèle insuffisant pour stabiliser le patient. Chez les personnes âgées ou ayant une insuffisance rénale,la prescription de digitaliques est délicate en raison du faible rapport efficacité/toxicité.

Autres
- Les anticoagulants
Les anticoagulants oraux seront precrits en cas d'arythmie par fibrillation auriculaire chronique ou d'antécédents de fibrillation auriculaire.
- Les vasodilatateurs
Acutellement, ni les dérivés nitrés, ni les inhibiteurs calciques n'ont démontré leur intérêt dans le traitement de l'insuffisance cardiaque.

3. La chirurgie

La transplantation cardiaque est réservée aux stades évolués de l'insuffisance cardiaque congestive (stade IV) ne répondant plus aux autres mesures thérapeutiques et ayant un pronostic sévère à court terme ou lors de choc cardiogénique du sujet jeune.

Pour en savoir plus

Actualité

Toutes les dépêches de caducee.net sur l'insuffisance cardiaque

Dossiers de fond

- Formation / Cours / Corpus

Insuffisance cardiaque gauche
Polycopié de Santé de l'université Claude Bernard de Lyon. Cardiologie Lyon-Nord, Pr H. Milon.

L'insuffisance cardiaque de l'adulte
Par F Delahaye, M Hassan, G de Gevigney.
Chapitre 7 des grands syndromes et des principales maladies cardiovasculaires.
Sur le serveur des polycopiés de Santé de l'université Claude Bernard de Lyon - Cardiologie.

Insuffisance cardiaque
Conférence enseignement qui a pour but de faire le point sur les différents aspects de la maladie : diagnostic de l'IC, examens complémentaires de l'IC, thérapeutique de l'IC, surveillance de l'IC. Mai 2000.
Voir le document

L'insuffisance cardiaque congestive de l'adulte
Définition - Etiologies - Physiopathologie - Diagnostic - Evolution et pronostic - Traitement.
Consultation du Corpus Médical. Par G. Vanzetto, Août 1997.

L'insuffisance cardiaque du nourrisson
Particularités de l'insuffisance cardiaque de la petite enfance - Etiologie des Insufffisances cardiaques du Nouveau-Né - Etiologie des Insufffisances cardiaques du Nourrisson - Clinique de l'insuffisance cardiaque du nourrisson - Le traitement.
Consultation du Corpus Médical. Par A.M. Rossignol, 1998.

L'insuffisance cardiaque droite
Définition, quelques explications, les symptomes. Sur le site e-cardiologie, toute la cardiologie expliquée et illustrée.
Voir le document

L'insuffisance cardiaque gauche
Définition, Quelques explications, Les symptomes. Sur le site e-cardiologie, toute la cardiologie expliquée et illustrée.
Voir le document

- Sites anglophones

Congestive Heart Failure
Insuffisance cardiaque congestive : Informations sur la maladie, les traitements, la vie des patients...
Par l'American Heart Association. (site en anglais)
Voir le document

Heart Failure
Page entièrement consacrée aux pathologies du coeur avec une multitude de liens sur le sujet. News, Données du NIH, informations générales, Thérapie alternative, essais cliniques, "coping", diagnostic et symptômes, gérer la maladie, nutrition, prévention et dépistage, recherche, spécificités des maladies, traitement, dictionnaire/glossaire, les institutions, statistiques. Dernière mise à jour : 28 mars 2002. (en anglais)
Voir le document

Traitement

Médicaments de l'insuffisance cardiaque chronique
Sur le site Pharmacorama, connaissance des médicaments.
Voir le document

Insuffisance cardiaque : Stratégie thérapeutique en 2001
Voir le document