Le cancer bronchique

Définition

Le cancer bronchique est une tumeur maligne originaire de la muqueuse tapissant les bronches. On parle de cancer primitif du poumon ou plus communément du cancer du poumon.

Histologie

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) distingue les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) et les cancers bronchiques à non petites cellules (CBNPC) c'est à dire : carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, carcinomes à grandes cellules.

- Les cancers à petites cellules sont des tumeurs neuroendocrines qui fixent la Neuron Specific Enolase (NSE) : ils représentent 20% des cancers bronchiques.
- Les cancers épidermoïdes sont les plus fréquents en Europe : 55% des cancers bronchiques.
- Les adénocarcinomes sont les cancers glandulaires (plus fréquents aux Etats Unis) : 20% des cancers bronchiques.
- Les carcinomes à grandes cellules de moins en moins diagnostiqués : 5% des cancers bronchiques.

Epidémiologie

D'après les dernières données épidémiologiques de 1997, le cancer du poumon est responsable de 25 000 morts en France (pour 15 000 en 1975). Il représente donc aujourd'hui la première cause de mortalité par cancer.
Il est à l'origine de plus de 90% des tumeurs décelées dans les poumons. Même si durant la dernière décennie la mortalité chez l'homme s'est stabilisée, on observe actuellement une augmentation de la mortalité chez la femme et on estime qu'il supplante actuellement le cancer du sein aux Etats Unis. Ceci s'explique par la forte consommation de tabac chez la femme depuis 20 ans (une étude clinique française portant sur 5667 malades de 148 centres hospitaliers régionaux révèle une augmentation de l'incidence de 75% chez la femme en vingt ans).

En effet, le tabac est le facteur majeur du cancer du poumon. Le risque de cancer bronchique lié au tabac est en rapport avec le nombre de cigarettes fumées par jour et avec la durée d'exposition. Il diminue pendant plusieurs années après l'arrêt du tabagisme mais ne s'annule pas. Ce risque concerne non seulement les carcinomes épidermoïdes (99%) et les cancers à petites cellules (90%), mais également les adénocarcinomes et les carcinomes à grandes cellules (70%).
Voir notre dossier sur les dangers du tabac

Une étude française est en préparation : Depiscan.
Elle se déroulera en deux étapes :
- étude de faisabilité de dépistage du cancer bronchique par scanner sur 10000 fumeurs,
- extension du dépistage à 20000 sujets.
L'objectif est de connaître l'action d'un dépistage systématique sur la mortalité des fumeurs ayant des nodules pulmonaires.
Les participants à cette étude sont les sociétés françaises de pneumologie, de radiologie et de médecine du travail, les unités 444 et 379 de l'Inserm.

Les autres facteurs de risque du cancer bronchique sont :

- facteurs d'exposition professionnelle : asbeste (amiante) / radon / nickel / chrome / arsenic / chlorométhyl ethers / gaz moutarde / hydrocarbures provenant du charbon et du pétrole,

- facteurs environnementaux : radiations / pollution,

- facteurs génétiques (le profil génétique d'un individu lui permet d'éliminer les substances toxiques plus ou moins bien)

Voir notre dossier sur les dangers de l'amiante

Le pronostic de ce cancer est mauvais puisque la survie à 5 ans est d'environ 30 % chez l'homme, et de 50% chez la femme.
Les cancers bronchiques sont un problème majeur de santé publique dans les pays développés car les tumeurs évoluent souvent rapidement et l'absence de méthode pour établir un diagnostic précoce conduit à les découvrir à un stade avancé.

Evolution

Les différents stades du cancer du poumon

(source : Lignes directrices pour le traitement des échantillons et la déclaration des stades des tumeurs. Dr G.F.C. Wenckebach ; Dr D.W. Chamberlain, PhD ; Dr F. Alexander ; Dr R.S. Fraser; Dr A. Kolin ; T. Newman. Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, gouvernement canadien, septembre 2000.)

Le "stade" du cancer bronchique indique le degré d'extension du cancer aux tissus avoisinants et aux autres organes. Le stade de la maladie est habituellement défini par un système appelé "le système TNM" qui décrit l'extension de la tumeur primitive (T), l'absence ou la présence de métastases ganglionnaires (N), et l'absence ou la présence de métastases à distance (M).

Tx Pas de données sur la tumeur.
T0 Pas de tumeur primitive retrouvée.
T1s Carcinome in situ.
T1 Tumeur unique, inférieure ou égale à 3 centimètres dans son plus grand diamètre, sur bronche lobaire ou segmentaire.
T2 Tumeur de plus de 3 centimètres de diamètre située à plus de 2 centimètres de la carène, ou atteinte de la plèvre viscérale, ou atélectasie inférieure à un poumon.
T3 Tumeur sétendant en dehors du poumon (paroi, diaphragme, médiastin, creux sus-claviculaire, plèvre médiastinale, péricarde) ou tumeur située à moins de 2 centimètres de léperon trachéal, mais le respectant.
T4 Tumeur avec atteinte du médiastin, du cSur, des gros vaisseaux, de la trachée, de lSsophage, des corps vertébraux, de la carène ou associée à un épanchement (sauf si lépanchement est confirmé non cancéreux).
N0 Pas dadénopathie envahie histologiquement.
N1 Adénopathie péribronchique ou hilaire homolatérale envahie, y compris lextension directe.
N2 Métastase aux ganglions médiastinaux ipsilatéraux ou sous-carénaires.
N3 Métastase dans les ganglions controlatéraux médiastinaux, ganglions scalènes ou sus claviculaires.
M0 Absence de métastase.
M1 Présence de métastase.

Stade I :T1 et T2, N0, M0.
Stade II :T1 et T2, N1, M0 et T3 N0.
Stade IIIA :T3 N1, M0 et tout N2, M0.
Stade IIIB : tout N3, M0 et tout T4, M0.
Stade IV : tout M1.

Dépistage

La survenue d'un cancer bronchique se fait en plusieurs étapes et souvent plus de 20 ans après exposition à un agent tel que le tabac ou l'amiante.
Le diagnostic reste délicat car il est peu spécifique. Ainsi, chez un sujet en bonne santé les signes peuvent être une altération de l'état général, mais chez les sujets déjà atteints la symptomatologie est troublée par des infections du type bronchopathie chronique obstructive.

Les symptômes cliniques liés à la tumeur bronchique sont :

- signes pulmonaires : toux / expectoration / dyspnée / hémoptysie,
- signes de compression médiastinale : syndrome cave supérieur (obstruction de vaisseaux), syndrome de
Pancoast-Tobias (tumeur localisée au niveau d'un des deux sommets des poumons),
- signes de dissémination métastatique responsables de manifestations neurologiques et hépatiques,
- signes de syndromes paranéoplasiques : troubles neurologiques, hypercalcémie, hyponatrémie.

Il existe plusieurs méthodes de détection du cancer du poumon :

- radiographie thoracique,
- scanner thoracique,
- bilan biologique,
- bronchofibroscopie : l'imagerie donnant la taille et la localisation de la tumeur, la biopsie associée donnant le diagnostic.
Trois marqueurs servent au suivi de la maladie chez le patient : l'Antigène Carcino-Embryonnaire (ACE), le CYFRA, la Neuron Specific Enolase (NSE).

En plus de certaines de ces méthodes, l'I.R.M. thoracique, la ponction biopsie osseuse et l'échographie abdominale peuvent servir dans un diagnostic d'extension tumorale.

Traitement

Le traitement du cancer de poumon dépend d'un certain nombre de facteurs, tels que le type du cancer de poumon (CBPC ou CBNPC), le stade de la maladie, et la santé générale du patient. Les méthodes de traitement incluent la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, ou la combinaison de différentes méthodes.

Chirurgie

La chirurgie est le traitement standard pour des cancers de stade précoce. Les médecins peuvent choisir la résection des tumeurs jusqu'au stade III A. Le type de chirurgie exécutée dépend de la localisation de la tumeur dans le poumon :
- résection segmentaire : suppression d'une petite partie du poumon,
- lobectomie : suppression d'un lobe entier du poumon,
- pneumonectomie : retrait d'un poumon entier.
Malheureusement, la majorité des tumeurs ne peut pas être enlevée par chirurgie en raison de leurs tailles ou de leurs emplacements.

Chimiothérapie

La chimiothérapie est l'utilisation de drogues pour tuer les cellules cancéreuses dans tout le corps. La chimiothérapie peut être employée pour contrôler la croissance de la tumeur ou pour en soulager les symptômes. La plupart des drogues anticancéreuses sont données par injection en intraveineuse ou par la mise en place d'un cathéter, certaines existent sous forme de comprimés.

.Radiothérapie

La radiothérapie est l'utilisation de rayons à forte énergie pour tuer les cellules cancéreuses. La thérapie radiologique est dirigée vers la partie délimitée et n'affecte que cette partie. Elle peut être employée avant la chirurgie pour rétrécir une tumeur, ou après la chirurgie pour détruire toutes les cellules qui demeurent dans le secteur traité. Elle est également combinée avec la chimiothérapie, en tant que traitement primaire au lieu de la chirurgie. La source de rayons est le plus souvent externe mais elle peut aussi provenir d'une source interne, un implant consistant en un petit récipient de matériel radioactif placé directement dans ou près de la tumeur.

Traiter le cancer bronchique à petites cellules

Il consiste habituellement en une chimiothérapie car il se propage rapidement. Dans beaucoup de cas, les cellules cancéreuses sont déjà disséminées dans d'autres parties du corps lorsque la maladie est diagnostiquée.

La chimiothérapie comporte généralement trois à quatre drogues (anthracyclines, agents alkylants, étoposide et sels de platine) administrées à des intervalles de 3 à 4 semaines avec un nombre maximal de cycles compris entre 6 et 8. Le traitement peut également inclure la radiothérapie visant le thorax pour les stades I à IIIB ou d'autres parties du corps (comme le cerveau : irridation prophylactique).

La chirurgie fait partie du plan de traitement pour un nombre restreint de patients (moins de 5%).

Traiter le cancer bronchique à non petites cellules

Des patients avec le cancer bronchique à non petites cellules peuvent être traités de plusieurs manières. Le choix du traitement dépend principalement de l'ampleur de la maladie. La chirurgie est le traitement de choix, mais elle n'est possible que dans un tiers des cas et n'est efficace que s'il n'y a pas d'envahissement ganglionnaire important (les stades I, II et certains stades IIIA). Selon l'extension, une lobectomie, une bilobectomie, une pneumonectomie sera réalisée. Un traitement pré-opératoire par chimiothérapie peut faciliter la résection.

Les stades IIIA inopérables et les stades IIIB font l'objet d'une radiothérapie médiastinotumorale. Une chimiothérapie améliore un peu les résultats en diminuant le nombre de métastases et augmente la survie des malades à long terme. En cas de métastase, le traitement est palliatif.

La thérapie radiologique et la chimiothérapie peuvent également être employées pour ralentir la progression de la maladie et pour contrôler des symptômes.

Pour en savoir plus

Généralités

Cancer du poumon
Extrait de l'édition française du livre "Décider pour traiter", traité de médecine utilisant les principes de l'evidence-based medicine (médecine factuelle). Ce chapitre aborde les effets des traitements des cancers bronchiques non à petites cellules et ceux des traitements des cancers bronchiques à petites cellules.
Alan J. Neville, édition française : Malika Chaouche, Jean-Marie Andrieu. Décider pour traiter, édition française de Clinical Evidence, est publié par RanD.


Cancers bronchiques primitifs non à petites cellules
épidémiologie - Prévention - Diagnostic précoce des cancers bronchiques - Diagnostic positif - Bilan pré-thérapeutique - Prise en charge thérapeutique. D'après Cancers : évaluation, traitement et surveillance - JM Andrieu & P Colonna, Ed. ESTEM, Paris, 1997. T. Urban, B. Lebeau, 1999.


Cancer bronchique à petites cellules
Histologie - Diagnostic - Bilan d'extension - Traitement - Chirurgie thoracique et CBPC - Radiothérapie et CBPC - Chimiothérapie et CBPC - Synthèse et conséquences pratiques. D'après Cancers : évaluation, traitement et surveillance - JM Andrieu & P Colonna, Ed. ESTEM, Paris, 1997. J.M. Tourani, 1999.


Référentiels : Cancer bronchique à petites cellules
Réseau de soins en cancérologie de la Région Lorraine. Référentiel élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels du réseau ONCOLOR. Novembre 2001.


Banque d'images
Dans la partie banque d'images du site de l'association Clerc Poumon, le service de pneumologie de la Faculté de Médecine de Nancy offre un accès à des radios, des coupes histologiques de carcinomes et de lésions précancéreuses bronchiques.


Epidémiologie

Le cancer du poumon au Canada
Etude épidémiologique du Bureau du Cancer canadien sur l'incidence du cancer du poumon sur la mortalité et les facteurs de risque liés à ce type de cancer. Juin 1998.


S'informer sur le cancer bronchique
Le portail francophone de l'air, la respiration et les maladies respiratoires fournit les graphiques de l'Inserm établis sur l'évolution de la mortalité par cancer en France entre 1950 et 1985.

Evolution / Classification

Lignes directrices pour le traitement des échantillons et la déclaration des stades des tumeurs
Traitement des pièces d'exérèse - Examens pour l'établissement du stade T, du stade N (ganglions) - Feuille de contrôle pour les tumeurs primitives du poumon - Système de classification des ganglions lymphatiques régionaux - Classification histologique des tumeurs du poumon de l'OMS - Classification TNM - Cancer du poumon - critères microscopiques pour les tumeurs primitives.
Dr G.F.C. Wenckebach ; Dr D.W. Chamberlain, PhD ; Dr F. Alexander ; Dr R.S. Fraser; Dr A. Kolin ; T. Newman. Direction générale de la santé de la population et de la santé publique, gouvernement canadien, septembre 2000.

Dépistage

Le cancer broncho-pulmonaire
Intérêt diagnostique de la radiographie thoracique - Bilan d'extension radiolographique et examen tododensitométrique (TDM). M. Brauner Hôpital Avicenne, Bobigny.

Traitement

Bilan d'extension préthérapeutique du cancer bronchique non à petites cellules
Conférence de consensus édité par l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) sur le bilan d'extension de la tumeur. Elaboré par la Société de Pneumologie de Langue Française, janvier 1992. Fichier PDF téléchargeable sous forme ZIP.
Conférence de consensus

Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge thérapeutique des patients atteints d'un cancer bronchopulmonaire primitif non à petites cellules localement avancé
La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et les Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), avec des membres des secteurs public (CHU, CHG), privé et certaines sociétés savantes ont établi un guide de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie. Avril 2001.


Lung Cancer Clinical Practice Guidelines
Compilation de guides pratiques (disponibles) et de recommandations (en cours) réalisée par le Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative et le Cancer Care Ontario's Program in Evidence-Based Care. Mise à jour janvier 2002.

Lung cancer - docetaxel, paclitaxel, gemcitabine and vinorelbine
Le National Institute for Clinical Excellence (NICE), composante du National Health Service (NHS) britannique, a rassemblé des guides d'utilisation des quatre drogues citées dans le cas de cancers du poumon. En anglais. Juin 2001.


Genes and diseases
Ensemble des ressources fournies par le NCBI (National Center for Biotechnology Information) portant sur le cancer du poumon et les données en thérapie génique. En anglais.


Associations

International Association for the Study of Lung Cancer
Association rassemblant des acteurs de la santé dans tous les domaines pour lutter contre le cancer du poumon. Elsevier édite leur journal "Lung Cancer".
Voir le document

European Lung Cancer Working Party
Groupe coopérateur de cancérologues et de pneumologues de différents hôpitaux européens. Présentation des thèmes de travail. Organisation de la conférence mondiale en recherche clinique sur le cancer du poumon.

Pour les patients

Cancer bronchique
La Société de Pneumologie de Langue Française publie dans la partie grand public de son site un ensemble de dossiers sur les maladies pulmonaires dont le cancer bronchique. Présentation des différents types, des facteurs de risque, les symptômes, les examens et traitements pratiqués. Décembre 2001.

Comprendre le cancer du poumon
Ce guide dinformation et de dialogue a pour but daider les hommes
et les femmes atteints dun cancer du poumon et leurs proches à
mieux comprendre la maladie et ses traitements.