Hyperthyroïdie et hypothyroïdie

Introduction

La glande thyroïde est située dans la partie antérieure du cou, elle a, schématiquement, une forme de papillon, comportant un mince corps central (isthme) et deux ailes latérales appelées lobes.
Les ailes, épaisses, encerclent partiellement la trachée. Elle est en contact avec des éléments essentiels : la trachée, l'oesophage en arrière, les quatre glandes parathyroïdes placées sur sa face postérieure, et les deux nerfs récurrents qui commandent la mobilité des cordes vocales.
La thyroïde est normalement de petite taille mesurant environ 4 cm en largeur et 3cm en hauteur, à létat normal, elle est impalpable.

La thyroïde secrète des hormones, indispensables à la santé, qui interviennent à de nombreux niveaux : croissance osseuse, développement mental, stimulation de la consommation d'oxygène des tissus, transformations des graisses et des sucres
Les hormones thyroïdiennes sont la triiodothyronine ou T3 et la tétraiodothyronine (thyroxine) ou T4, à partir de l'iode alimentaire. La sécrétion de ces hormones est régulée par une hormone hypophysaire, la TSH (thyroid-stimulating hormone), elle même régulée par la TRH (Thyreo-Realising Hormon) hypothalamique. Les parathyroïdes régulent la calcémie par production de parathormone.

L'hyperthyroïdie est une condition clinique englobant plusieurs maladies spécifiques, caractérisées par un hypermétabolisme et un niveau élevé d'hormones thyroïdiennes circulantes. Un terme équivalent est celui de thyréotoxicose, même s'il persiste une petite controverse quant à l'utilisation de ce terme.

L'hypothyroïdie est moins fréquente. C'est un syndrome caractérisé par une carence en hormones thyroidiennes et ses effets périphériques.
A l'inverse de l'hyperthyroïdie, elle s'installe de façon lente et progressive.

Hyperthyroïdie

Physiopathologie

Une imprégnation excessive des tissus en hormones thyroidiennes provoque un hypermétabolisme de ces tissus. Une augmentation de la consommation en O2 est corrélée expliquant la symptomatologie cardiaque. L'hyperthyroïdie est en rapport dans la très grande majorité des cas avec un trouble périphérique autonome.

On distingue :

Maladie de Basedow

Hyperfonctionnement thyroïdien diffus indépendant de lantéhypophyse de nature auto-immunitaire. Il existe un terrain génétique favorable : les gènes du système HLA, marqueurs génétiques du système tissulaire, sont un des facteurs qui influencent la réactivité auto-immune; certains groupes tissulaires (HLA B8-DR3) multiplient par trois le risque de maladie de Basedow chez le type Caucasien.
La maladie se retrouve souvent en association avec des maladies auto-immunes endocriniennes (diabète insulino-dépendant).
Il y a production d'autoanticorps appelés "anticorps thyréostimulants", découverts en 1956 par Adams et Purves. Ils augmentent les étapes de la synthèse hormonale et la libération des hormones thyroïdiennes.

Etiologie :

1 homme pour 6 femmes,
pic de fréquence vers 20 ans et 50 ans,
facteurs déclenchant d'origine psychologique le plus souvent.

Signes cliniques :

amaigrissement rapide avec conservation de l'appétit,
tachycardie constante et aggravée par l'effort (rythme sinusal parfois associé à une dyspnée deffort),
goitre diffu et homogène, peu volumineux, de caractère battant, frémissant à la palpation avec un souffle systolo-diastolique à l'auscultation,
l'exophtalmie, présente dans 1/3 des cas, est asymétrique et donne au patient un regard "tragique"; elle n'est pas spécifique de la maladie et est due à un oedème des muscles rétro-orbitaires qui poussent en avant le globe oculaire, faisant apparaître le limbe sus et sous-cornée,
autres symptômes : irritabilité, instabilité, thermophobie, soif, moiteur cutanée, diarrhée motrice.

Diagnostic biologique :

diminution de la TSH plasmatique constante,
dosage de la FT4 (T4 libre) permet à lui seul le diagnostic dans 95 % des cas,
dans des cas particuliers comme exophtalmie isolée, hyperthyroidie avec sécrétion prédominante de T3, un test au TRH est réalisé.

Evolution et complications :
En l'absence de traitements, des poussées entrecoupées de rémissions peuvent aboutir à la guérison, malgré une mortalité de 10% par complications :

cardiothyréose c'est à dire une intoxication myocardique par les hormones de la thyroïde; la fréquence cardiaque est généralement augmentée et le muscle du cSur peut souffrir,
exophtalmie maligne, protrusion irréductible, inocclusion palpébrale, oedème palpébral, avec des complications telles que l'ulcère de cornée, le névrite rétro-bulbaire ,
rhumatologiques : périarthrite scapulo-humérale, ostéoporose chez la femme ménopausée,
chez la femme enceinte : l'hyperthyroïdie est atténuée par la grossesse (deuxième et troisième trimestre) mais l'aggravation brutale dans la période post-natale est possible; retentissement sur le nouveau-né avec risque d'hyperthyroïdies néonatales ou d'hypothyroïdies en cas de présence d'anticorps bloquants chez la mère,
crise aigüe thyrotoxique : mortelle en l'absence de traitement.

Traitement

Traitement symptomatique : repos, sédatifs et béta-bloquants.

Il n'y a pas de traitement étiologique. Le but est de réduire la thyrotoxicose et d'éviter les complications cardiaques.

Moyens :

les Anti-Thyroidiens de Synthèse (ATS) agissent en bloquant l'organification de l'iodure. De plus ils peuvent peuvent agir en périphérie, en bloquant la conversion de T4 en T3 (Basdène) et avoir une action immunosuppressive à forte dose (Néomercazole). Ils peuvent avoir comme effets secondaires : hypothyroïdie iatrogène réversible, goitrigénèse, rechute de lhyperthyroidie à larrêt de la cure (estimation du risque de rechutes par dosage des immunoglobulines thyréostimulantes).
les corticoïdes agissent en inhibant la conversion périphérique de T4 en T3.
l'iode 131 entraîne une thyroïdectomie isotopique d'effet retardé. L'iode 131 ne peut être utilisé en cas de non-fixation isotopique, est sans risque carcinogène ni génétique mais contre-indiqué chez la femme enceinte.
la thyroïdectomie subtotale consiste en une lobectomie totale unilatérale et en une lobectomie subtotale controlatérale. Il faut préalablement réduire le volume du goitre et sa vascularisation par l'utilisation préalable d'anti-thyroidiens de synthèse et une cure d'iodure de potassium (Lugol).

Indications :
Très globalement on peut établir pour

les goitres volumineux, hétérogènes, plongeant ou fixant mal l'iode = chirurgie,
les sujets jeunes sans goitre, les sujets avec signes oculaires, les femmes enceintes = anti-thyroidiens de synthèse.

Adénome toxique

Thyréotoxicose sans signes oculaires associés liée à un nodule thyroïdien en hyperfonctionnement autonome.
Il représente 20 % des hyperthyroïdies et affecte la femme dans 80 % des cas.
Le diagnostic est évoqué par la palpation d'un nodule cervical unique et assuré par la fixation exclusive du marqueur scintigraphique au niveau du nodule avec extinction du reste du parenchyme (nodule chaud extinctif). Le principe thérapeutique est une lobectomie unilatérale.

Les goitres secondairement toxiques

Il existe deux formes difficilement identifiables par l'hétérogénéité des formes de goitres anciens:

goitre basedowifié,
goitre multi-hétéro-nodulaire toxique (plusieurs nodules froids avec plusieurs adénomes toxiques).

Le traitement est de préférence chirurgical, après correction préalable de la thyréotoxicose en cas de goitre basedowifié ou de nosologie imprécise.

Hyperthyroïdies secondaires

Elles représentent 5 % des cas étiologiques :

hyperthyroïdie secondaire due aux produits de contraste radiologiques, à certains traitements (exemple : Amiodarone),
thyroïdite silencieuse,
thyréotoxicose factice (absorption cachée d'hormones thyroïdiennes),
rares : une môle hydatiforme, une tumeur trophoblastique, un carcinome thyroïdien.

Hypothyroïdie

Physiopathologie

Ensemble des manifestations liées à l'insuffisance, l'imperfection ou la non utilisation de la sécrétion thyroïdienne.
Plus courant chez les femmes de plus de 50 ans, l'hypothyroïdie peut avoir au contraire de l'hyperthyroïdie une origine périphérique ou centrale.

Signes

signes fonctionnels nombreux mais pas spécifiques (frilosité, constipation, chute de cheveux, ongles cassants , hypoacousie),
asthénie globale, ralentissement psychique
syndrome cutanéo-muqueux : pâleur, infiltration diffuse correspondant au myxoedème, pilosité réduite,
cardiomégalie et brachycardie sinusale,
complications cardio-vasculaires : péricardite et insuffisance coronarienne.

Diagnostic positif biologique

anémie monochrome, macrocytaire, arégénératrice,
hypercholestérolémie athérogène,
dosage des T4L (plus informatif que celui des T3 car baisse de ceux-ci chez: les sujets âgés, sujets sous Cordarone ou ayant le syndrome de basse T3),
dosage de TSH permet de situer le niveau central ou périphérique du déficit,
test au TRH pour différencier l'origine hypophysaire ou hypothalamique.

Diagnostic étiologique

insuffisance thyroïdienne iatrogène périphérique : chirurgie, administration de produits iodés, antithyroïdiens de synthèse,
insuffisance thyroïdienne spontanée : thyroïdite lympocytaire d'Hashimoto qui est une maladie auto-immune survenant préférentiellement chez des sujets HLA B8DR3 (d'abord se manifeste par un goitre simple puis évolue vers une insuffisance thyroïdienne),
Hypothyroïdie primitive avec atrophie thyroïdienne,
Thyroïdite du post-partum,
Hypothyroïdies centrales à TSH basse

Traitement

Substitution de la déficience hormonale par la prise orale de T4L et de béta-bloquants à vie. La surveillance se fait par l'observation des signes cliniques et par une mesure de la FT3.

Spécificités de l'insuffisance thyroïdienne centrale

Pour le diagnostic positif on ne retrouve pas l'infiltration cutanéomuqueuse et sur le plan biologique l'hypoglycémie est constante.

Sources: Cours du certificat d'endocrinologie, Pr Patrick Roger, université de Bordeaux 2.

Pour en savoir plus

Généralités et recommandations

Diaporama sur la thyroïde
Présentation dans le cadre du réseau ACOMEN - Action COncertée en MEdecine Nucléaire - sur le site du Centre régional de lutte contre le cancer de Clermont-Ferrand, décembre 1996.

Conseils pratiques sur les affections thyroïdiennes
Ensemble de dossiers rédigés par des spécialistes membres de la Fondation canadienne de la Thyroïde, association crée en 1980 pour la sensibilisation et l'aide à la recherche sur les maladies thyroïdiennes. Sujets : Les maladies thyroïdiennes Renseignements généraux sur la thyroïde - Confirmation clinique du diagnostic - Hypothyroïdie - Nodules thyroïdiens - Thyroïdites - Goitre exophtalmique (thyréotoxicose) - Ophtalmopathie de la maladie de Graves - Affections thyroïdiennes, grossesse et fécondité - Affections thyroïdiennes infantiles - Affections thyroïdiennes chez les personnes âgées - Le traitement chirurgical des affections thyroïdiennes - Cancer de la thyroïde. Dernière mise à jour : mai 2000

Atlas des glandes endocrines
Site universitaire très complet permettant l'observation de cas cliniques dans la partie "Cas cliniques en pathologie non cancéreuse". J.O Peyrin J.C Vandroux, février 1998.
Voir le document

Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte
Quels examens biologiques peuvent être utiles au diagnostic ou à la surveillance de l'hypothyroïdie ? Quelle est la stratégie d'utilisation des examens biologiques pour le diagnostic d'une hypothyroïdie ? quelle est la surveillance biologique optimale d'une hypothyroïdie ? Propositions d'actions futures, repères épidémiologiques, cliniques et physiologiques, références médicales opposables. Recommandations et références médicales, ANAES, 1997.
Voir le document

Diagnostic et surveillance biologiques de l'hyperthyroïdie de l'adulte
Quels examens biologiques peuvent être utiles au diagnostic ou à la surveillance de l'hyperthyroïdie ? Quelle est la stratégie d'utilisation des examens biologiques pour le diagnostic d'une hyperthyroïdie ? Quelle est la surveillance biologique optimale d'une hyperthyroïdie ? Cas particuliers Recommandations pour la pratique clinique, ANAES, février 2000.
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Explorations thyroïdiennes autres que biologiques
Recommandations et références médicales. ANAES, 1997. Disponible au format PDF.
Voir le document

Hyperthyroidism and Hypothyroidism
Réalisé par American Association of Clinical Endocrinologists. En anglais au format PDF. 1995.

Traitement

Approches thérapeutiques de lhyperthyroïdie
Article de la revue suisse Médecine et Hygiène no 2334. Dr Luc Portmann, Division dendocrinologie, diabétologie et métabolisme CHUV 1011 Lausanne. Février 2001.

Prescriptions inhabituelles d'hormones thyroïdiennes : us et abus
Partie d'article de la revue suisse Médecine et Hygiène no 2334. Drs Fulgencio Gomez, Luc Portmann, Juan Ruiz, François P. Pralong et Pr Rolf C. Gaillard, Division dendocrinologie, diabétologie et du métabolisme Département de médecine interne CHUV 1011 Lausanne. janvier 2002.

Recherche

Dépêches Caducee.net
- Hyperthyroïdie :Voir le document
- Hypothyroïdie :Voir le document

Pour le grand public

Qu'est-ce que l'hypothyroïdie ?
Présentation de la maladie par l'Association des médecins endocrinologues du Québec.
Voir le document