La douleur chronique

Définition

Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est : "une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions".

On peut caractériser la douleur par son profil évolutif :

• la douleur aiguë : c'est un symptôme, une sensation déclenchée par le système nerveux pour alerter l'ensemble de l'organisme et évoluant depuis moins de trois mois,
• la douleur chronique : au delà de trois à six mois, la douleur persistante et rebelle aux traitements usuels est dite chronique.

Pour conduire son traitement, la douleur doit être considérée comme un phénomène complexe revêtant un aspect multidimensionnel (sensoriel, affectif-émotionnel, cognitif et comportemental).
La douleur chronique peut être liée à une maladie ou à une déficience, se manifester après un accident. Avec certains types de douleurs chroniques, comme les migraines, la douleur est à répétition plutôt que constante. Il existe de nombreux autres types de douleurs chroniques, comme les douleurs post-chirurgicales chroniques, la cellulomyalgie, le syndrome temporo-mandibulaire, etc. Pour le patient elle devient l'essentiel de sa maladie.

La douleur peut aussi se catégoriser en utilisant les informations apportées par la neurophysiologie :

• douleurs par excès de nociception = dues à des lésions des tissus périphériques provoquant un excès d'influx douloureux dans le système nerveux, il y a une stimulation excessive des nocicepteurs périphériques. Correspond aux douleurs habituelles des brûlures, des traumatismes, des suites d'une opération et d'un grand nombre de maladies, entrainant soit des douleurs aiguës ( pathologies postopératoire, traumatique, infectieuse, dégénérative), soit des douleurs chroniques (pathologies lésionnelles persistantes plus ou moins évolutives),
• douleurs neurogènes = dues à des lésions du système nerveux en amont des nocicepteurs périphériques, que ce soit au niveau périphérique (exemple : section d'un nerf, zona, neuropathie diabétique) ou central (exemple : traumatisme médullaire, infarctus cérébral). Ces douleurs peuvent se manifester en l'absence de tout stimulus, spontanément, elles sont alors permanentes, ou par un stimulus normalement non douloureux ou peu douloureux mais perçu de façon exagérée. Dans tous les cas ce sont des douleurs très invalidantes, qui s'accompagnent lorsqu'elles sont chroniques, d'une anxiété et d'un fond dépressif,
• douleurs psychogènes = regroupent toutes les douleurs que l'on ne sait pas classer dans une des deux catégories précédentes. Ce sont des douleurs sans lésions apparentes, malgré un bilan médical approfondi. Il semble probable que des phénomènes psychiques amplifie cette sensation douloureuse.

Evaluation et diagnostic

De part sa nature très subjective, la douleur ne peut se quantifier. Cependant son évaluation reste indispensable pour orienter le choix thérapeutique.

Elle comprend :

• l'interrogatoire : antécédents, histoire de la douleur, interventions, traitements,
• l'examen clinique et neurologique et l'analyse du fonctionnement du système nerveux s'il est directement impliqué,
• la quantification de la douleur. Les outils permettant une quantification sont des échelles visuelles ou verbales d'auto-évaluation validées, des questionnaires descriptifs adaptés selon les cas aux capacités d'expression du malade (enfants, handicapés moteurs). L'échelle la plus utilisée est l'échelle visuelle analogique (EVA) : la douleur est quantifiée sur une ligne allant dun point = absence de douleur à un point = douleur maximale imaginable. Il existe également des échelles d'anxiété et de dépression,
• la recherche de facteurs psychosociaux susceptibles d'entretenir la douleur (dépression, conflits familiaux,etc.).

Le bilan permet alors de classer la douleur dans l'une des trois catégories neurophysiologiques. Tout le long de leur trajet les messages douloureux subissent des modulations physiologiques qui réduisent ou augmentent leur intensité. Les principales modulations s'exercent au niveau de la moelle et sont inhibitrices de la douleur; certaines cependant augmentent la douleur. La prise en charge de la douleur est à la fois évaluative et thérapeutique.

Traitement

Le traitement de la douleur comportent des thérapeutiques médicamenteuses (analgésiques) et non médicamenteuses (chirurgie, stimulations et électrothérapie, acupuncture, relaxation). Ces dernières sont encore insuffisamment prises en compte.

Les traitements médicamenteux ont pour but de réduire la transmission des messages nociceptifs (au niveau des récepteurs périphériques de la douleur, ou de la moelle) ou de renforcer/diminuer les contrôles physiologiques inhibiteurs/excitateurs des messages nociceptifs s'exerçant au niveau médullaire. Malgré les progrès en neurobiologie, la thérapie médicamenteuse repose sur certains antalgiques.

Les antalgiques

LO.M.S. a proposé de classer l'ensemble des antalgiques en trois paliers ou niveaux correspondant à la puissance et au rapport avantage/inconvénient des analgésiques. A l'origine pour les douleurs cancéreuses, cette classification peut s'utiliser pour traiter toute douleur sur le plan symptomatique.

Niveau 1
Analgésiques non morphiniques = le paracétamol, laspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.).
Indiqués dans les douleurs légères à modérées.
Mécanisme d'action : réduction de la synthèse des prostaglandines par inhibition des cyclo-oxygénases (COX).

Niveau 2
Agonistes morphiniques faibles. Associations entre analgésiques de niveau 1 et analgésiques morphiniques faibles : dextropropoxyphéne et codéine.
Indiqués en cas de douleurs modérées à intenses ou dés lors que les douleurs résistent à 2 ou 3 grammes de paracétamol ou d'aspirine.
Mécanisme d'action : activation des récepteurs opiacés endogènes " mu " situés principalement dans la corne postérieure de la moelle.

Niveau 3
Regroupement des agonistes morphiniques forts (morphine, péthidine, dextromoramide) et des agonistes antagonistes (pentazocine et nalbuphine).
On distingue le niveau 3a quand les agonistes morphiniques forts sont administrés par voie orale et le niveau 3b quand ils le sont par voie parentérale ou centrale.
Utilisés dans les douleurs sévères et dans les douleurs d'origine cancéreuse.
Mécanisme d'action : la morphine est un antalgique à effet central possédant une action supraspinale et spinale.
Nécessite une bonne connaissance de la manipulation des morphiniques.

Le passage dun pallier à lautre se fera en fonction de lévolution de la douleur et du degré de soulagement du malade. Les modalités générales pour les antalgiques sont :

• Privilégier la voie orale,
• Voies parentérales indiquées en alternative au traitement oral lorsque celui-ci n'est plus possible,
• Prescription des prises médicamenteuses à horaires réguliers, en fonction des seules caractéristiques pharmacologiques du médicament, et des spécificités métaboliques de chaque malade,
• Surveiller les effets secondaires inhérents à un traitement et respecter les contre-indications,
• En cas d'échec thérapeutique, modification rapide de la prescription (ajustement de la posologie, changement de la molécule, remise en cause du diagnostic.

Les médicaments adjuvants ou co-antalgiques

Les antidépresseurs : traitement des douleurs neurogènes, notamment des douleurs des neuropathies périphériques, indépendamment de leurs causes.
Les antiépileptiques : traitement des douleurs de désafférentations et dans certaines douleurs à caractère paroxystique.
Les myorelaxants.
Les anxiolytiques : pour les effets indirects.
Les corticoïdes : traitement des douleurs d'origine inflammatoire.
Les antispasmodiques.

Douleur chronique cancéreuse

Parmi tous les types de douleurs, les douleurs cancéreuses occupent une place à part : elles peuvent à la fois présenter des composantes nociceptive, neurogène et psychogène (importance des facteurs psychologiques, familiaux et sociaux).

Face aux douleurs nociceptives intenses non calmées par les médicaments du palier 2 liées à un cancer (ou aussi le Sida.) quels que soient le stade et le pronostic de la maladie, la prescription de morphiniques est souhaitable.
Deux formes galéniques sont utilisables :
- chlorhydrate de morphine, en solution buvable.Début de l'effet antalgique en 15 à 30 minutes et pendant 4 heures,
- sulfate de morphine, à libération prolongée, en comprimés ou en gélules. Début de leffet antalgique au bout de 1 à 2 heures, et pendant environ 12 heures.


Les traitements non médicamenteux

• Les traitements anesthésiques et neurochirurgicaux (blocage des voies sympathiques, thermocoagulation percutanée : destruction sélective des corps cellulaires des neurones nociceptifs périphériques, radicellectomie postérieure sélective),
• Neurostimulation transcutanée externe utilise aussi le principe du "gate control" et est indiquée en particulier dans les douleurs neuropathiques,
• Massages et les techniques d'électrothérapie exercent un effet de type gate control et anti-inflammatoire,
• Acupuncture provoquerait la libération des opiacés endogènes par un mécanisme de contrôle inhibiteur diffus induit par une stimulation nociceptive.

Les voies de recherche

Mise au point de molécules plus spécifiques action plus ciblée ou dépourvues d'effet indésirables :
- analogues de la capsaïcine entraînant en début de traitement moins d'effets indésirables (brûlures) que la capsaïcine,
- anti-cytokines, anti-bradykinines, anti-hitaminergiques, inhibiteurs de la COX2 (anti-prostaglandines) visant réduire la sensibilisation des nocicepteurs,
- neurotrophines (nerve growth factor).