Insuffisance Rénale Chronique (IRC)

Introduction

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un syndrome défini par la baisse du débit de filtration glomérulaire comportant également des anomalies hydroélectrolytiques et endocriniennes. Elle est en rapport avec une réduction permanente et définitive du nombre de néphrons fonctionnels (ce qui la différencie de l'insuffisance rénale aiguë ou fonctionnelle).

On parle d'insuffisance rénale chronique terminale quand le recours à la dialyse périodique ou à la transplantation rénale est nécessaire car le rein ne fait plus face aux besoins de l'organisme.

Epidémiologie

(Source : Programme d'actions Insuffisance rénale chronique 2002-2003-2004, Ministère délégué à la Santé)

- En France, on compte entre 1,74 et 2,5 millions de personnes en insuffisance rénale chronique avant le stade terminal.

- Comme dans l'ensemble des pays développés, l'incidence et la prévalence de l'insuffisance rénale chronique sont en progression constante. Cela est d û au vieillissement de la population et à l'augmentation des pathologies vasculaires ou métaboliques (hypertension artérielle et diabète) ayant un retentissement rénal.

- L'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) touche environ 45 000 malades. Les deux tiers sont actuellement traités par dialyse et un tiers par greffe rénale. Cette population augmente d'environ 7 000 nouveaux cas par an. L'augmentation de l'incidence de l'IRCT porte principalement sur les tranches de population les plus âgées, parallèlement au vieillissement de la population. La fréquence est deux fois plus élevée dans les départements d'Outre-Mer qu'en métropole.

- La prise en charge des patients traités par hémodialyse a des co ûts considérables : 45 750 à 61 000 euros par an soit près de 2 % des dépenses de santé. C'est ce qui a amené Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, à présenter un plan insuffisance rénale chronique 2002-2003-2004.

Causes de l'IRC

- Le diabète
Les diabétiques représentent environ 30 % des formes d'IRCT avec de larges variations d'un pays à l'autre et un gradient nord-sud.

- L'hypertension artérielle
C'est la deuxième cause d'IRCT. Le risque de développer une IRCT est multiplié par environ 30 lorsque la pression artérielle diastolique est supérieure à 120 mm Hg par rapport à 70 mm Hg. Lorsque la pression artérielle systolique est supérieure à 200 mm Hg versus 120 mm Hg, le risque relatif d'IRT est de 48.

- Les néphropathies glomérulaires
Elles représentent la troisième cause d'IRCT. Celles le plus souvent en cause sont : la néphropathie à dépôts mésangiaux d'IgA (maladie de Berger), la hyalinose segmentaire et focale, la glomérulonéphrite membrano-proliférative et les glomérulonéphrites lupiques.

- Les néphropathies interstitielles
La néphropathie interstitielle représente environ 3 % des patients en IRCT. C'est la deuxième cause d'IRCT chez l'enfant.

- Les néphropathies héréditaires
Environ 5 à 8 % des patients avec une IRCT ont une forme de néphropathie héréditaire, en premier lieu la polykystose rénale mais aussi le syndrome d'Alport ou la maladie de Fabry.

Diagnostic de l'IRC

Diagnostic de l'IRC

Débit de filtration glomérulaire : méthode de mesure de la clairance de la créatinine

(source : Indications de l'épuration extra rénale dans l'insuffisance rénale chronique terminale - Anaes, septembre 1996)

La fonction rénale est appréciée par le débit de filtration glomérulaire qui est déterminé par la mesure de la clairance de l'inuline ; en pratique clinique, on utilise la clairance de la créatinine endogène. La formule de la clairance de la créatinine de Cockcroft et Gault est la plus utilisée :

- Chez l'homme

- Chez la femme, la valeur obtenue doit être multipliée par 0,85.

Une valeur inférieure à 80 ml/min correspond à une insuffisance rénale.

- Chez l'enfant, on utilise la formule de Schwartz pour calculer le débit de filtration glomérulaire (DFG) à partir de la taille et de la créatininémie

k = 29 chez le nouveau-né prématuré
k = 40 chez les nouveau-né à terme et avant l'âge de 1 an
k = 49 pour les enfants de 2 à 12 ans
k = 49 pour les filles de 13 à 21 ans
k = 62 pour les garçons de 13 à 21 ans

Chez l'enfant de moins de 40 kg, une créatininémie > 70 µmol/l (7,9 mg/l) a toute chance de correspondre à une insuffisance rénale débutante.
Une clairance de la créatinine < 60-70 ml/min/1,73 m2 chez un enfant de plus de 2 mois correspond à une insuffisance rénale débutante.
Une clairance de la créatinine entre 20-30 et 5-10 ml/min/1,73 m2 correspond à une insuffisance rénale grave.

Manifestations cliniques et biologiques et complications de l'IRC

Manifestations cliniques et biologiques et complications de l'IRC

L'IRC peut perturber l'ensemble des tissus et organes, chacun d'entre eux étant plus ou moins marqué pour un malade donné. L'urée sanguine ayant été le premier marqueur facilement identifié, le nom de "syndrome urémique" a longtemps été le terme utilisé pour représenter l'ensemble des manifestations cliniques et biologiques associées à l'IRC.

La dialyse et une meilleure prise en charge des malades avant le stade de l'épuration extra-rénale, font que certaines de ces complications sont devenues rares ou peuvent être maîtrisées. Il importe cependant de les connaître, car une insuffisance de prévention, ou une sous-dialyse, risquent de les faire apparaître.

D'après le tableau issu de Médecine Interne Harrison, 13 ème édition, septembre 1995. (Liste non exhaustive)

Prise en charge de l'IRC

Prise en charge de l'IRC

Les patients ayant une insuffisance rénale chronique (IRC) doivent être adressés aux spécialistes néphrologues tôt dans l'évolution de leur maladie pour la prise en charge des nombreuses complications associées à l'insuffisance rénale (voir chapitre précédent) et pour le choix d'une technique d'épuration extra-rénale adéquate.

La rédaction de recommandations de pratiques cliniques sont actuellement en cours par l'Anaes :
- Définition et diagnostic de l'IRC chez l'adulte et traitement et prévention de la progression de l'IRC et de ses complications chez l'adulte avant dialyse (printemps 2002),
- Mise en oeuvre de la dialyse (2002).

1. La Dialyse

(source : Indications de l'épuration extra rénale dans l'insuffisance rénale chronique terminale - Anaes, septembre 1996)

- Chez l'adulte, le traitement par dialyse doit débuter quand apparaissent les premières manifestations cliniques du syndrome d'IRCT soit lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10ml/min.
- chez l'enfant, le traitement doit être débuté lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 5ml/min/1,73 m2.

Il existe deux grandes techniques d'épuration extra-rénale :
- l'hémodialyse
- la dialyse péritonéale.

Les deux techniques peuvent être utilisées en première intention à tout insuffisant rénal chronique arrivant au stade terminal et n'ayant pas de contre-indication à la dialyse péritonéale comme une dénutrition sévère, une obésité, des antécédents d'interventions chirurgicales abdominales, une polykystose hépato-rénale, une atteinte digestive, une immunodépression sévère ou une insuffisance respiratoire chronique.

La dialyse péritonéale continue ambulatoire ne peut le plus souvent pas être prolongée plus de 5 ans à cause de complications possibles en rapport avec une hyperpression intrapéritonéale, une ultrafiltration ou une épuration insuffisantes.

A l'inverse, l'hémodialyse peut être poursuivie pendant de nombreuses années.

Idéalement, le choix d'une épuration extra-rénale devrait reposer sur les souhaits du patient en tenant compte des facteurs extra-médicaux.

Chez l'enfant, les deux techniques peuvent être recommandées. Pour les enfants âgés de moins de 2 ans, on préfèrera néanmoins la dialyse péritonéale.

La dialyse est d'ordinaire courte (4 heures en moyenne par séance), trois fois par semaine. Certains proposent des séances prolongées ou plus fréquentes. La dialyse se pratique en centre dans des unités de dialyse de type privé (clinique), public (hôpitaux) ou associatif. Hors centre, la dialyse répond aux méthodes développées à domicile ou dans des unités d'autodialyse de proximité.

2. La transplantation rénale

La transplantation rénale est le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique en raison du résultat médical et de la qualité de vie qu'elle offre par rapport à la dialyse. Une transplantation rénale réduit la mortalité-morbidité chez la plupart des patients. Cependant, environ seulement 25 à 30 % des patients sont des candidats appropriés à la greffe rénale (cest-à-dire qui nont pas de contre-indications absolues ou relatives à cette procédure).

Autre problème : les greffons sont rares sans parler de l'inégalité d'accès à la greffe des malades inscrits sur la liste nationale d'attente entre les équipes et les régions.
Le taux de prélèvement en France est de 15 par million d'habitants. La réalisation d'un objectif de 20 par million d'habitants permettrait de prélever 600 greffons rénaux supplémentaires par an.

3. Le traitement de l'anémie liée à l'IRC

L'érythropoïétine (EPO), hormone glycoprotéique qui stimule la formation des érythrocytes, est indiquée dans le traitement de l'anémie des insuffisants rénaux chroniques dialysés et le traitement de l'anémie symptomatique de l'insuffisance rénale chez les malades non encore dialysés.

Trois spécialités à base d'EPO sont actuellement commercialisées en France :
- Eprex (Epoetine alpha)
- Neorecormon (Epoetine beta)
- Aranesp (darbepoetin alpha)