Migraine en 2026 : des traitements plus ciblés, un accès encore sélectif

Longtemps reléguée au rang de céphalée sévère, la migraine s’impose comme une maladie neurologique fréquente, invalidante et encore insuffisamment reconnue. Les gépants et les anticorps dirigés contre le peptide relié au gène de la calcitonine (CGRP) élargissent l’arsenal thérapeutique, tandis que les triptans, le lasmiditan et le topiramate imposent une lecture plus fine des bénéfices, des contre-indications et de l’accès réel aux soins.

À retenir (lecture rapide)

• Les céphalées concernaient 3,1 milliards de personnes dans le monde en 2021.
• Les gépants et anti-CGRP élargissent l’arsenal, mais leur accès français reste sélectif.
• France-Mig classe 26,7 % d’un échantillon français en échec des triptans.
• Le topiramate reste strictement encadré chez les femmes pouvant procréer.

Une maladie neurologique fréquente, encore trop banalisée

Les données publiées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le 24 octobre 2025 replacent la migraine dans son véritable ordre de grandeur. Les céphalées concernaient environ 40 % de la population mondiale en 2021, soit 3,1 milliards de personnes. La migraine occupait alors la troisième place mondiale des causes d’années de vie ajustées sur l’incapacité liées aux maladies neurologiques, derrière les accidents vasculaires cérébraux et l’encéphalopathie néonatale.^[1]

Ce poids sanitaire contraste avec un déficit persistant de reconnaissance. L’OMS rappelle que les maux de tête sont « sous-estimés, mal reconnus et insuffisamment traités à l’échelle mondiale ».^[1] Pour les soignants, la formule recouvre une réalité quotidienne : des patients banalisent leurs crises, retardent la consultation, multiplient les traitements de crise ou s’installent dans une automédication répétée.

La migraine se manifeste par des crises récurrentes, souvent durant de 4 à 72 heures, associées à des nausées, des vomissements, une photophobie ou une phonophobie. Elle peut être précédée d’une aura, le plus souvent visuelle ou sensitive, constituée de symptômes neurologiques réversibles.^[1] Malgré l’arrivée de traitements ciblés, l’interrogatoire, l’agenda des crises et l’évaluation du retentissement fonctionnel restent donc au centre de la prise en charge.

Dans cette perspective, la distinction entre diagnostic, traitement de crise et traitement de fond demeure un repère structurant du parcours de soins.^[13] L’enjeu n’est pas seulement de nommer la maladie, mais d’en mesurer la fréquence, la sévérité, les facteurs de chronicisation et les comorbidités susceptibles de modifier la stratégie thérapeutique.

Les triptans restent implantés, mais les impasses sont mieux documentées

Le traitement de crise conserve une place centrale. Les recommandations de l’International Headache Society (IHS), publiées en 2024, insistent sur l’adaptation des options pharmacologiques à la sévérité des crises, aux contre-indications, à la disponibilité des médicaments et au risque d’abus médicamenteux.^[2]

Les triptans restent des traitements spécifiques de référence dans de nombreuses situations. Leur usage se heurte toutefois à trois limites bien identifiées : une efficacité incomplète chez certains patients, des effets indésirables et des contre-indications, notamment cardiovasculaires. Dans ce contexte, l’IHS situe les gépants et le lasmiditan comme des options lorsque les triptans, seuls ou en association, sont inefficaces, partiellement efficaces, mal tolérés ou contre-indiqués.^[2]

Le lasmiditan, autorisé dans l’Union européenne sous le nom Rayvow, ne doit pas être confondu avec les gépants. L’Agence européenne des médicaments (EMA) l’autorise pour traiter la migraine avec ou sans aura chez l’adulte, tandis que l’IHS rappelle la nécessité d’une vigilance particulière sur ses effets centraux, notamment en raison du risque de somnolence ou de chutes.^[2][11]

La fréquence d’utilisation des traitements de crise mérite aussi une surveillance rapprochée. L’IHS recommande de limiter les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le lasmiditan à 2 ou 3 jours par semaine, et à moins de 10 jours par mois. Pour les associations antalgiques et les triptans, la limite proposée est de 2 jours par semaine et de moins de 8 jours par mois.^[2] Les gépants n’ont pas été associés à ce jour aux céphalées par abus médicamenteux, mais leur recul demeure plus court que celui des classes anciennes.^[2]

France-Mig précise les zones grises du premier recours

Publiée le 2 juillet 2025 dans The Journal of Headache and Pain, l’étude EMR France-Mig apporte un éclairage utile sur la médecine générale. À partir de dossiers médicaux électroniques, elle a inclus 16 888 adultes migraineux en 2022, avec au moins cinq ans d’historique disponible.^[3]

Les auteurs identifient 4 509 patients, soit 26,7 % de l’échantillon, en situation d’échec des triptans. Cette catégorie agrège principalement l’inéligibilité et, dans une moindre mesure, la résistance documentée. Parmi ces patients, 4 024 étaient considérés comme inéligibles aux triptans.^[3]

La présentation des sous-groupes appelle une précision méthodologique. Les 4 024 patients inéligibles sont répartis en groupes exclusifs : 1 364 avec contre-indication cardiovasculaire, 605 avec contre-indication non cardiovasculaire sans contre-indication cardiovasculaire, et 2 055 patients âgés de 65 ans ou plus sans contre-indication retenue dans les deux premiers groupes. Le chiffre de 700 contre-indications non cardiovasculaires, mentionné dans le résumé de l’étude, inclut donc des patients déjà classés dans le groupe cardiovasculaire ; il ne doit pas être additionné mécaniquement aux autres catégories.^[3]

Le taux de 53,9 % doit lui aussi être lu avec le bon dénominateur. Il correspond aux 1 384 patients ayant reçu un triptan après la date d’apparition de leur inéligibilité parmi 2 566 patients devenus inéligibles pendant la période étudiée, et non parmi l’ensemble des 4 024 patients inéligibles.^[3]

Ces données restent néanmoins parlantes. Elles suggèrent qu’en médecine générale, une partie des patients continue à recevoir des triptans alors que leur profil a changé ou que les informations disponibles dans le dossier devraient conduire à réévaluer la stratégie. Les limites de l’étude doivent être signalées : elle était sponsorisée par Pfizer, et les auteurs indiquent que l’intolérance aux triptans ne pouvait pas être correctement identifiée dans la base utilisée.^[3]

Cette tension rejoint la surconsommation médicamenteuse et le coût de la migraine, deux dimensions qui relèvent autant du suivi clinique que de l’organisation du parcours.^[14]

La voie CGRP affine la prévention et le traitement de crise

L’arrivée des traitements ciblant la voie CGRP a profondément renouvelé le paysage thérapeutique. Deux familles doivent être distinguées : les anticorps monoclonaux, principalement utilisés en prévention, et les gépants, petites molécules pouvant être mobilisées dans le traitement de crise ou dans la prophylaxie selon les spécialités et les indications.

La Société française d’études des migraines et céphalées (SFEMC) cite notamment, parmi les anticorps monoclonaux anti-CGRP ou ciblant son récepteur, l’eptinézumab, l’érénumab, le frémanezumab et le galcanézumab. Elle mentionne aussi l’arrivée du rimégépant et de l’atogépant parmi les gépants évalués ou disponibles dans le paysage français récent.^[5]

Le rimégépant illustre cette bascule. L’EMA indique que Vydura est autorisé chez l’adulte pour le traitement aigu de la migraine avec ou sans aura et pour la prévention chez les patients ayant au moins quatre crises par mois.^[4] Dans trois études portant sur environ 3 500 adultes, 20 % des patients traités étaient sans douleur deux heures après la prise, contre 12 % sous placebo. La différence absolue est donc de 8 points, soit un nombre de sujets à traiter indicatif d’environ 13 pour obtenir un patient sans douleur à deux heures par rapport au placebo. Ce calcul, dérivé des chiffres EMA, doit être compris comme un ordre de grandeur clinique et non comme un critère publié isolément dans l’évaluation réglementaire.^[4]

En prévention, une étude de 747 adultes a montré une réduction moyenne de 4,3 jours de migraine sur les quatre dernières semaines de traitement, contre 3,5 jours sous placebo.^[4] Le signal est favorable, mais sa taille demeure modérée. C’est précisément cette nuance qui doit guider l’information donnée au patient : l’innovation n’efface pas l’hétérogénéité des réponses.

L’atogépant suit une trajectoire proche, avec un enjeu d’accès encore plus visible. L’EMA précise qu’Aquipta est utilisé en prévention chez les adultes ayant au moins quatre jours de migraine par mois. Dans une étude de 882 patients souffrant de migraine épisodique, le nombre mensuel de jours migraineux est passé d’environ 8 à 3 ou 4 jours selon la dose, contre environ 5 jours sous placebo. Dans une étude de 760 patients atteints de migraine chronique, il est passé d’environ 19 à 12 jours, contre 14 jours sous placebo.^[6]

Le 23 avril 2026, le Comité des médicaments à usage humain de l’EMA a adopté un avis positif pour ajouter l’indication du traitement aigu de la migraine avec ou sans aura chez l’adulte ; cette variation a été publiée par l’agence le 24 avril 2026.^[7] La décision européenne a ensuite été enregistrée le 29 mai 2026, avant d’être annoncée par AbbVie le 2 juin ; elle étend l’usage d’Aquipta au traitement aigu de la migraine avec ou sans aura chez l’adulte.^[8]

En France, l’autorisation ne garantit pas l’accès effectif

Le cas d’Aquipta illustre la distance qui peut séparer l’autorisation de mise sur le marché (AMM), l’évaluation par la Haute Autorité de santé (HAS) et les conditions concrètes d’accès. Dans son avis mis en ligne le 8 janvier 2024, la Commission de la transparence a rendu un avis favorable au remboursement uniquement chez les adultes atteints de migraine sévère, définie par au moins 8 jours de migraine par mois, en échec à au moins deux traitements prophylactiques et sans atteinte cardiovasculaire.^[9]

La HAS a attribué un service médical rendu (SMR) important dans ce périmètre restreint, mais une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau V, c’est-à-dire sans progrès démontré par rapport aux comparateurs retenus. Elle a aussi recommandé que le médicament relève du statut de médicament d’exception.^[9]

Cette position ne doit pas être confondue avec un remboursement effectif en pratique. La Base de données publique des médicaments indiquait, dans sa mise à jour du 1er juin 2026, qu’Aquipta 60 mg était à prix libre et non remboursable.^[10] Pour les prescripteurs, cette distinction est décisive : un avis favorable dans un périmètre donné ne suffit pas toujours à rendre le traitement accessible dans les conditions attendues par les patients.

L’innovation thérapeutique se déploie donc dans un cadre plus étroit que ne le suggèrent les seules autorisations européennes. Les critères de sévérité, les échecs thérapeutiques antérieurs, les contre-indications cardiovasculaires, le prix et le statut de remboursement structurent concrètement la décision médicale.

Le topiramate rappelle la vigilance autour de la prévention

La prévention de la migraine ne se limite pas aux molécules récentes. Les traitements plus anciens conservent une place, mais certains imposent une vigilance réglementaire et clinique renforcée. Le topiramate en fournit l’exemple le plus sensible.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a annoncé une évolution des conditions de prescription et de délivrance à compter du 6 janvier 2025. Dans la prophylaxie de la migraine, la prescription initiale annuelle est réservée aux neurologues et, désormais, aux médecins compétents en douleur ; le renouvellement peut être assuré par tout médecin durant l’année.^[12]

Le rappel de sécurité reste déterminant. L’ANSM indique que le topiramate est contre-indiqué dans le traitement préventif de la migraine chez les femmes enceintes et chez les femmes pouvant procréer sans contraception hautement efficace.^[12] La dispensation repose aussi sur une attestation d’information partagée datant de moins d’un an, ce qui transforme la prescription en séquence de coordination entre patientes, prescripteurs et pharmaciens.^[12]

Cette vigilance dépasse le seul topiramate. Elle concerne les femmes pouvant procréer, les sujets âgés, les patients avec antécédents vasculaires, les migraineux chroniques avec surconsommation et les situations dans lesquelles douleur, sommeil perturbé, anxiété ou dépression s’entremêlent. Chez l’enfant et l’adolescent, les repères pédiatriques récemment précisés rappellent aussi que les données adultes ne se transposent pas mécaniquement.^[15]

Une prise en charge plus personnalisée, mais plus exigeante

En 2026, traiter la migraine suppose de raisonner au-delà de la simple opposition entre traitement de crise et traitement de fond. La décision doit intégrer le nombre de jours migraineux, le nombre total de jours de céphalées, la réponse réelle aux prises, le retentissement professionnel, les risques cardiovasculaires, la possibilité d’une grossesse, l’automédication et l’accès financier.

Les innovations ciblant le CGRP offrent des options à des patients longtemps maintenus dans l’impasse des échecs ou des contre-indications. Elles ne dispensent pas d’un tri clinique rigoureux. Le rimégépant rappelle qu’un bénéfice réel peut rester modeste en valeur absolue ; l’atogépant, lui, expose la distance persistante entre AMM européenne et accès français.

Pour les professionnels de santé, l’enjeu consiste à éviter deux écueils opposés : banaliser une maladie neurologique invalidante, ou présenter l’innovation comme une réponse uniforme. La migraine entre dans une médecine plus ciblée, mais aussi plus exigeante. Le progrès se mesure désormais à la capacité d’orienter le bon patient vers la bonne stratégie, avec une information loyale sur les bénéfices attendus, les risques, les contraintes de prescription et le coût réel du traitement.

Références

^[1] OMS, « Migraine et autres maux de tête », 24 octobre 2025.

^[2] Cephalalgia / International Headache Society, « International Headache Society global practice recommendations for the acute pharmacological treatment of migraine », 2024.

^[3] The Journal of Headache and Pain / Springer Nature, « Prevalence, characteristics and management of migraine patients with triptan failure in primary care: the EMR France-Mig study », 2 juillet 2025.

^[4] EMA, « Vydura », page consultée le 8 juin 2026.

^[5] SFEMC, « Migraine treatment: Position paper of the French Headache Society », 5 mars 2025.

^[6] EMA, « Aquipta », page consultée le 8 juin 2026.

^[7] EMA, « Aquipta - opinion on variation to marketing authorisation », 24 avril 2026.

^[8] PR Newswire / AbbVie, « AbbVie Announces European Commission Approval of AQUIPTA (atogepant) for the Acute Treatment of Migraine in Adults », 2 juin 2026.

^[9] HAS, « AQUIPTA (atogépant) - Migraine », mis en ligne le 8 janvier 2024.

^[10] Base de données publique des médicaments, « AQUIPTA 60 mg comprimé », mise à jour le 1er juin 2026.

^[11] EMA, « Rayvow », page consultée le 8 juin 2026.

^[12] ANSM, « Topiramate (Epitomax et génériques) : évolution des conditions de prescription et de délivrance », 13 décembre 2024.

^[13] Caducee.net, « Migraine de l’adulte : un diagnostic clarifié, des innovations thérapeutiques prometteuses mais limitées », page consultée le 8 juin 2026.

^[14] Caducee.net, « La migraine : une maladie parfois handicapante et coûteuse », 18 avril 2018.

^[15] Caducee.net, « Migraine de l’enfant : un diagnostic encore trop tardif, des repères plus nets à l’échelle internationale », 21 mars 2026.