Etat de l'implantologie en France

Entretien avec Dr Jacques FAIN - Chef de Service de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

- Assistance Publique -

Hôpitaux de Paris Centre Hospitalier Universitaire de Bicêtre

94275 LE KREMLIN-BICETRE Cedex

e-mail : girard@caducee.net

Caducee : Pouvez-vous faire le point sur l'implantologie en 2000 ?

Dr J F : Il se pose en France entre 50 000 et 60 000 implants dentaires par an pour une population de 60 millions d'habitants -pour information ,120 000 en sont posés en Allemagne et 80 000 en Italie et en Suisse

Dr J F

L'implant, tout comme la couronne qui le surmonte, sont totalement à la charge du patient, alors que les prothèses adjointes et conjointes sont, au même titre que les soins dentaires pris partiellement en charge par les assurances et les mutuelles. Il s'agit là d'un des deux éléments ayant retardé la diffusion de cette technique ; le second a été la multiplication de techniques hasardeuses, à coté du très rigoureux système de Branemark.

Le temps passant, les mauvaises techniques oubliées, la fiabilité assurée, l'emploi de l'implant dentaire s'est banalisé aussi bien au niveau des praticiens qu'à celui du public. Les implants sont actuellement posés par les chirurgiens dentistes, les stomatologistes ou encore les chirurgiens maxillo-faciaux.

Caducee : Existe-t-il un consensus et quelles sont les indications d'un implant ?

Dr J F : Certains éléments font l'objet d'un consensus général :l'implant unitaire dans le secteur antérieur, de prémolaire à prémolaire, sur une seule dent manquante est la meilleure indication, tout comme la pose d'une barre reposant sur 3 ou 4 implants et servant à stabiliser une prothèse conjointe du haut ou du bas.

Dr J F

Le consensus s'étend aux résultats à obtenir :98% de bons résultats en bas, 95% au maxillaire.

Il va de soi que les conditions d'hygiène font également l'objet d'un consensus, hygiène chirurgicale, avec utilisation d'un matériel stérile et hygiène buccale du sujet, le tabagisme diminuant de 10% le pourcentage de réussite

On doit également parler de grandes tendances :

- sur les indications : le site de l'implant doit être choisi en fonction de la prothèse que l'on désire réaliser, et non l'inverse .Autrement dit, c'est sur une cire d'articulé que l'on verra où placer l'implant, seules quelques tricheries a minima sont envisageables, des solutions chirurgicales sont possibles

sur les indications

- sur le matériel : on utilise plus volontiers des implants vissés qu'impactés .Le matériel auto taraudant a le vent en poupe, le taraud proprement dit étant réservé à l'os très résistant .L'implant impacté se pratique préférentiellement dans des zones d'os mou, comme le maxillaire supérieur

sur le matériel

- sur la longueur des implants : 13 mm s'avère être l' idéal contre les 16 mm que l'on proposait il y a quelques années .Les risques de chauffe représentent le facteur limitant de la profondeur du trou. Pour la même raison, , on préfère des diamètres de 3,5 à 4 mm Les implants de section large ne semblent pas donner de grandes satisfactions

sur la longueur des implants

C'est pourquoi, dans un secteur où l'on manquera de profondeur pour l'ancrage, comme dans les régions molaires, on emploiera volontiers deux implants plutôt qu'un seul trop long ou trop large.

- sur le plan technique, le risque de chauffe impose des moteurs à rotation lente et une irrigation très abondante. Cependant pour des raisons d'hygiène, on a tendance à abandonner l'irrigation interne, par le centre du foret et à se contenter d'une irrigation externe abondante

sur le plan technique

Caducee : Sur un plan pratique, combien de temps après la pose de l'implant peut-on réaliser la prothèse ?

Dr JF : La mise en charge se fait toujours après un délai de trois mois minimum. Le mordançage, la qualité de l'os, l'habileté technique du praticien, le site, autorisent parfois des mises en charges plus précoces, mais elles restent en France, l'exception.

Dr JF

Le "un temps chirurgical" qui positionne dès le début la vis de cicatrisation, est encore discuté, non tant sur un argument d'hygiène que sur les risques de mobilisation de l'implant par la langue, à travers la bague

un temps chirurgical

Caducee : Quels sont les matériaux utilisés ?

Dr J F : En ce qui concerne la composition de l'implant, le titane est roi, de la classe I ( titane pur demandant une perfection prothétique) à la classe IV ( alliage de titane, parfois jugé moins fiable dans le temps). Le revêtement du fut de l'implant par de l'hydroxyapatite ou par des plasmas est en perte de vitesse et la tendance actuelle est au mordançage à l'acide du fut et à son sablage .On augmente ainsi considérablement la qualité de prise de l'implant dans l'os et l'on peut envisager une mise en charge plus rapide.

Dr J Fle titane est roi

Il y a enfin une tendance à améliorer l'esthétique par la mise à disposition par certains fabricants de bagues céramiques transgingivales, qui évitent les effets de transparence, lors de l'inévitable récession gingivale, et d'exposer le fut métallique de l'implant au regard

bagues céramiques transgingivales

Caducee : Quelle est la place de la chirurgie maxillo-faciale en implantologie ?

Dr JF : Le fait de choisir le site de l'implant en fonction de la prothèse que l'on désire réaliser implique parfois une chirurgie pré-implantaire, qui en France, est peut être plus développée qu'ailleurs, car réalisée dans de meilleurs conditions, en clinique ou en hôpital, et à moindre prix qu'en Italie ou aux Etats-Unis. Les actes que l'on est amenés à réaliser le plus souvent sont l'épaississement de crêtes alvéolaires, par adjonction d'un greffon osseux cortical (greffe en " onlay ") et le comblement sinusien. Ce dernier consiste à relever le bas-fond muqueux du sinus maxillaire, et à introduire de l'os dans ce bas-fond, pour pouvoir y poser ensuite des implants.

Dr JF

Pour notre part, nous créons un plafond osseux et bourrons l'interstice entre ce plafond et le bas-fond sinusal par de l'os fragmenté .Nous prenons cet os au niveau de la voûte crâniennes, seul site où l'on est sur de la quantité et de la qualité de l'os prélevable. D'autres équipes, surtout dans le sud de la France et aux Etats Unis, utilisent un fragment de crête iliaque bi corticale, l'introduisent dans le bas-fond sinusal et le cerclent par des fils d'acier.

L'emploi de biomatériaux a été très discuté, à l'heure actuelle, ils sont peu employés soit parce que les résultats sont de mauvaise qualité (hydroxyapatite), soit à cause du risque de prion, comme pour l'os conservé, humain ou animal, risque peu concevable pour ce type d'intervention.

En marge des techniques de reconstruction, l'implant zygomatique de Branemark offre aux praticiens, qui en ont le maniement, une possibilité supplémentaire, en apportant un point d'appui postérieur.

Il persiste actuellement une zone dans laquelle on ne sait quelle est la meilleure conduite à tenir lorsque l'on manque de hauteur, c'est la crête postérieure de la mandibule. L'adjonction de greffon en onlay pour augmenter la hauteur de la crête, maintenu par des vis ou des implants posés dans le même temps, se traduit généralement par une fonte osseuse et donc l'impossibilité de poser ou maintenir des implants. Le détournement du nerf dentaire qui est quelquefois réalisé peut entraîner des lésions du nerf ou une hyperesthésie, n'est pas recommandé. Des procédés de distraction osseuse sont à l'étude sur ce site où l'on est pour l'instant sans recours.

Caducee : Quelles prothèses utilise-t-on en France ?

Dr JF : Prothèses scellées et prothèses vissées s'affrontent toujours. Il se pose beaucoup plus de prothèses scellées que de prothèses vissées, ces dernières sont souvent des montages complexes faits avec un matériel haut de gamme. L'existence d'un espace inter arcade trop important oblige au choix entre dents sur pilotis(abandonnées), dents trop longues (dents de cheval) , prothèse vissée ou prothèse vraie. La prothèse vissée est une dent de taille normale, avec une fausse gencive où il est nécessaire de maintenir un espace entre vraie et fausse gencive pour le nettoyage des piliers ;la prothèse vraie est clipsée, son dépôt facile autorise un nettoyage journalier et donc un contact de qualité entre vraie et fausse gencive.

Dr JFProthèses scellées et prothèses vissées s'affrontent toujours.

Ceci est à mettre en balance avec des techniques chirurgicales avancées, de surélévation de la gencive, greffes osseuse, greffes de tissu conjonctival en sous muqueux .Schématiquement, une dent longue est tolérée en arrière, pas en avant, l'emploi d'une prothèse vissée n'est viable que chez des sujets ne découvrant que peu la gencive lors du sourire, ou en arrière. L'âge est un élément déterminant, plus le sujet est jeune, plus on cachera les piliers.

mai 2000.