Le Guichet Erreurs Médicamenteuses de l’Afssaps : bilan de 30 mois de phase pilote

L’Afssaps a mis en place un Guichet Erreurs Médicamenteuses afin de recueillir les signalements d’erreur ou de risque d’erreur liés à la présentation ou à la dénomination des médicaments et de coordonner la gestion des signalements susceptibles de présenter un risque pour la santé publique. L’Afssaps présente aujourd’hui le bilan des 30 premiers mois de fonctionnement.

En 2002, l’Afssaps a mis en place un groupe de réflexion sur l’erreur médicamenteuse afin de partager les expériences et points de vue des pharmaciens hospitaliers, des Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS). Cette concertation avait pour objectif d’élaborer une procédure de prise en charge des erreurs médicamenteuses liée à la présentation des médicaments.Dans ce contexte, l’Agence a défini un circuit de l’erreur médicamenteuse inhérente à la présentation ou à la dénomination du médicament et a créé en juin 2005, le Guichet Erreurs Médicamenteuses au sein du Département de la surveillance du risque, du bon usage et de l’information sur les médicaments.Le champ d’intervention de ce guichet porte sur les défauts de dénomination (confusion entre noms commerciaux de médicaments…), de présentation d’étiquetage, d’information (conditionnement primaire ou extérieur, notice, mise à disposition du RCP…), de conception du conditionnement (conditionnement inadapté, confusion entre formes), etc.De sa mise en place au 31 décembre 2007, le Guichet a enregistré 634 signalements d’erreur ou de risque d’erreur médicamenteuse, la majorité concernant des confusions entre des spécialités conditionnées sous forme d’ampoules de solution injectable, des défauts d’information ou de conditionnement, et des similitudes de noms.Dans leur majorité, ces signalements ont été traités dans le cadre d’une réflexion globale (harmonisation des étiquetages, conditionnement unitaire, charte graphique), ou ont nécessité une action spécifique (modification de l’AMM, retrait de lot ou communication). Les autres signalements relevaient plus spécifiquement d’un traitement local au niveau de l’établissement de santé, ou d’une structure nationale extérieure.A sa mise en place, le Guichet recevait des signalements exclusivement dans le cadre d’une phase pilote impliquant 12 équipes de binômes Centre régional de pharmacovigilance/Pharmacie hospitalière. Il a ensuite été rapidement identifié comme un lieu unique d’enregistrement et de centralisation des signalements d’erreurs médicamenteuses inhérentes aux médicaments par d’autres professionnels de santé tels que des infirmiers, des pharmaciens d’officine, mais aussi par des laboratoires pharmaceutiques.Après 30 mois d’activité, le bilan des signalements et des mesures correctrices souligne l’implication et la sensibilisation des professionnels de santé dans la prévention des erreurs médicamenteuses, et bien au-delà de la iatrogénie médicamenteuse, ainsi que l’importance de signaler les erreurs afin de les prévenir.Une rubrique dédiée aux Erreurs Médicamenteuses va prochainement être mise à disposition sur le site Internet de l’Afssaps afin de permettre, notamment, aux professionnels de santé de signaler les erreurs ou les risques d’erreur dont ils ont connaissance et d’être informés des mesures correctrices mises en place par l’Agence.