VIH : quel est le meilleur moment pour initier une trithérapie ?

Une étude internationale a analysé les données groupées de plus de 12.500 patients infectés par le VIH et qui initiaient une trithérapie. Leurs résultats montrent que le nombre initial de CD4 est le principal critère de pronostic pour le développement du SIDA ou la survenue d’un décès dans les trois ans qui suivent le début du traitement.

Les résultats de cette étude sont publiés aujourd’hui dans la revue médicale The Lancet et selon ses auteurs, « ils auront des conséquences importantes pour la prise en charge clinique et devraient être pris en compte pour l’établissement des futures recommandations de traitement ».

Dans leur publication, Matthias Egger (Université de Bern) et ses confrères de la ‘ART (antiretroviral treatment) Cohort Collaboration’ rappellent que les trithérapies se sont généralisées depuis 1996 avec un effet largement positif sur le pronostic des patients porteurs du VIH-1. L’objet de leur étude était de définir les principaux critères pronostic pour l’évolution de la maladie chez des patients qui n’avaient jamais été traités et qui débutaient pour la première fois une trithérapie antirétrovirale.

Afin d’obtenir un maximum de données sur ce problème, les auteurs ont utilisé 13 études prospectives menées en Europe et en Amérique du Nord, avec un total de 12.574 patients. Ces patients débutaient un traitement qui associait au moins trois antirétroviraux. L’évolution de la maladie était suivie par le développement d’un SIDA ou un décès, et un décès seul.

« Durant 24.310 personne.années de suivi, 1094 patients ont développé un SIDA ou sont décédés et 344 patients sont décédés », écrivent les auteurs.

Le facteur pronostic principal pour l’évolution vers le SIDA ou le décès était le nombre de CD4 lors de l’initiation du traitement. Par rapport à une concentration initiale < 50 cellules/µL, les concentrations de 50-99, 100-199, 200-349 et >350 cellules/µL étaient respectivement associées à une réduction de 26 %, 48 %, 76 % et 82 % du risque de progression vers le SIDA ou de décès.

A propos de l’importance de la charge virale initiale, les auteurs ont montré qu’elle augmentait le risque de progression si elle était supérieure ou égale à 100.000 copies/ml.

Des facteurs augmentaient aussi le risque : un âge avancé, une infection par échange de seringue ou un diagnostic antérieur de SIDA.

En prenant en compte ces différents paramètres, les auteurs ont estimé que la probabilité de progression vers le SIDA ou le décès dans les trois ans varie de 3,4 % dans le groupe de plus faible risque à 50 % dans le groupe à haut risque.

« Cette étude est importante car elle aide à définir quand la trithérapie doit être exactement initiée dans la course de l’infection », commente Egger. « Malheureusement, environ 60 % des patients de notre étude ont débuté [un traitement] avec un nombre de CD4 inférieur à 200 cellules ou une charge virale supérieure à 100.000 copies. Le traitement aurait été plus efficace chez ces patients s’il avait débuté plus tôt. Nous avons maintenant besoin d’étudier les raisons du délai d’initiation du traitement afin de maximiser les bénéfices du traitement antirétroviral actuel. »

Source : Lancet 2002 ;360:119-29

SR