La peste

Introduction

La peste a donné lieu à de grandes épidémies historiques et est considérée aujourd'hui comme une maladie réémergente dans le Monde, c'est une maladie à déclaration obligatoire soumise au règlement Sanitaire International. L'Organisation Mondiale de la Santé rapporte chaque année 1 000 à 3 000 cas de peste dans le Monde. Elle est encore présente sous forme de foyers sauvages dans certaines régions d'Iran (Kurdistan), en Inde, Afghanistan, Azerbaïdjan, Russie centrale, Chine, Viet Nam, Afrique de l'Est (Kenya), Madagascar, Amérique du Sud (Brésil), Ouest des Etats-Unis qui pourraient exposer à de nouvelles flambées épidémiques.

La peste est une infection bactérienne provoquée par une entérobactérie Yersinia pestis (bacille de Yersin) extrêmement virulente.

C'est une zoonose transmissible à l'homme par une piq ûre de puce venant d'un rongeur malade. En Europe au Moyen âge, des millions de personnes sont mortes de la peste transmises par les rats. Actuellement les antibiotiques sont efficaces, mais le traitement doit intervenir très tôt pour sauver les malades.

Epidémiologie

De 1984 à 1992, 11 030 cas de peste humaine ayant causé 1201 décès ont été notifiés à travers le monde (soit de 1000 à 2000 cas et de 100 à 200 décès par an); il s'agissait généralement de peste bubonique.
D'après l'OMS, l'Afrique est le continent le plus touché, suivi de l'Asie qui comptaient près de 99% des cas rapportés dans le Monde en 1997 (les hauts plateaux du centre de l'île de Madagascar, le Mozambique, la Tanzanie, le Congo, l'Inde).
L'Amérique du Sud et l'Ouest des Etats-Unis ont répertorié quelques cas en 1997. La peste est actuellement inexistante en Europe.

Transmission

L'homme est contaminé par des piq ûres de puces de rongeurs infectés, en particulier Xenopsylla cheopsis.Les puces transmettent la peste à l'homme lors d'un repas sanguin. Lors de l'épidémie, la transmission peut se faire par voie respiratoire interhumaine si l'un des malades est atteint d'une lésion respiratoire ouverte.
En Europe, les rats sont la source principale de dissémination de la peste, aux Etats-Unis ce sont les écureuils "Rock squirrels ou California ground squirrel". Les animaux domestiques, chiens et chats, peuvent être des sources d'infection quand ils sont contaminés par les puces de rongeurs.
En dehors des épidémies, les rongeurs peuvent servir de réservoir de l'infection et les puces demeurent infectieuses pendant des mois.

Bactériologie

Yersinia pestis est une bactérie Gram négative appartenant à la famille des Entérobactériaceae qui présente une coloration bi-polaire en présence des colorants Wright, Giemsa et Wayson. Elle possède plusieurs facteurs de virulence qui lui permettent de survivre chez l'homme en utilisant les nutriments des cellules hôtes et en empêchant la phagocytose et d'autres mécanismes de défense.

Diagnostic

Un diagnostic d'urgence est nécessaire de manière à mettre en place les mesures préventives. Dans la peste bubonique, la ponction ganglionnaire avec examen direct et culture est essentielle. Dans la peste pulmonaire, le diagnostic est confirmé par la culture. Il n'y a pas de test rapide de détermination du bacille de la peste.

La détection de Yersinia pestis se fait :
- par mise en évidence de bactéries gram-négatives de forme ovoïde,  à coloration bipolaire  à partir des expectorations ,  du sang ou de prélèvements de ganglions.
- par des tests aux anticorps fluorescents et ELISA

La sérologie est trop tardive et incertaine (réactions croisées). En post mortem, des prélèvements (ganglions, poumon, rate, moelle osseuse) peuvent être justifiés.

Mesures de protection de santé publique

D'après le plan BIOTOX de la Direction Générale de la Santé.
Voir la fiche récapitulative des maladies à déclaration obligatoire.
Institut de Veille Sanitaire, 11 octobre 2001. 

- porter un diagnostic précoce
- déclarer très rapidement aux autorités sanitaires la suspicion d'un cas de peste
- lancer une enquête épidémiologique pour identifier la source et les personnes exposées
- tout malade symptomatique doit être hospitalisé ou placé dans une structure médicalisé.

Aspecst cliniques

Chez l'homme, la peste prend trois formes principales :

- La peste bubonique : c'est la forme la plus fréquente en milieu naturel

Elle fait suite à l'infection par la piq ûre de la puce d'un rat ou d'un rongeur infecté. La peste se déclare d'abord chez les rongeurs qui meurent à grande échelle. Les puces perdant leur hôte recherchent d'autres sources de sang, et contaminent l'homme et les animaux domestiques.

- Le premier symptôme est l'apparition d'un bubon, adénite cerclée d'une zone oedémateuse due à l'inflammation d'un ganglion lymphatique dans le périmètre de la piq ûre de la puce. Ce bubon est très algique, c'est une caractéristique de la maladie.  Il se développe dans les zones inguinale, parfois crurale, axillaire ou cervicale. La période d'incubation est de 2 à 7 jours.

- Le syndrome infectieux est brutal net, marqué par une forte fièvre, myalgies, arthralgies, céphalées et une grande fatigue, un tableau toxique (pâleur, traits tirés, polypnée)
- Le taux de létalité est de 50 à 70% en absence de traitement.
- Dans environ 30% des cas, l'infection se limite au ganglion touché qui forme un abscès guérissant spontanément en huit à dix jours.
- Dans 50 à 70% des cas, le bacille se multiplie dans les voies lymphatique et sanguine à partir du ganglion et provoque une septicémie mortelle dans les 36 heures avec coagulation intravasculaire, nécrose des vaisseaux de petite taille, et lésions de la peau.
La gangrène des extrémités, doigts et nez, se manifeste lorsque la maladie est installée, et ne peut en aucun cas être un moyen de diagnostic précoce. Ce symptôme a donné le nom de "peste noire" à la seconde pandémie de peste.

- La peste septicémique
La septicémie est la plupart du temps une complication de la peste bubonique, mais une faible proportion des patients, suite à l'infection par Yersinia pestis, développe directement la forme septicémique (dissémination hématogène) sans apparition de bubon : c'est la peste septicémique primaire réalisant un tableau gravissime, déterminant une atteinte multiviscérale, susceptible d'infecter notamment les poumons.

- La peste pulmonaire : la forme la plus grave en cas d'attaque bactériologique.

Elle est très contagieuse et se transmet d'une personne à l'autre par voie aérienne.  La contamination par voie respiratoire conduit après une incubation très courte (de quelques heures à 2-3 jours), à une pneumopathie invasive dyspnéisante avec oedème lésionnel responsable d'une détresse respiratoire aiguë.

La peste pulmonaire secondaire
Dans 12% des cas de peste, la peste pulmonaire est secondaire à la peste bubonique  ou septicémique. Le bacille envahit les poumons et infecte directement le parenchyme pulmonaire. Les patients sont atteints d'un syndrome pseudo-grippal, toux sèche, céphalées, fièvre, puis une pneumopathie sévère se développe : toux avec crachats hémoptoïques dits "sirop de framboise", douleurs thoraciques, fièvre élevée, puis coma. Sans traitement précoce, la peste pulmonaire est mortelle en moins de trois jours.

La peste pulmonaire primaire
Contrairement à l'atteinte pulmonaire secondaire, il n'y a pas apparition de bubons  et les premiers symptômes sont fièvre, toux, dyspnée avec éventuellement production d'expectorations hémoptoïques et purulentes .

Elle peut être transmise par voie aérienne par un malade atteint de peste bubonique ou en cas d'attaque bactériologique par les bactéries vaporisées de façon intentionnelle.  Dans ce cas, le temps d'incubation serait de 2 à 3 jours. La dissémination de la peste dépendrait de la quantité d'agent biologique dispersé, des caractéristiques de la souche, des conditions environnementales et de la méthode d'aérosol. L'apparition de la maladie dans un endroit où il n'existe pas de cas de rongeurs infectés doit faire penser à une attaque bactériologique.

Traitement

Yersinia pestis est naturellement résistant aux bêtalactamines mais reste sensible aux aminosides
(streptomycine et à la kanamycine (pour les nouveaux nés)), aux cyclines (tétracycline), au chloramphénicol (dans les cas de méningite), aux quinolones, au triméthoprime-sulfaméthoxale (TMP-SMX), à la rifampicine.

Les principes actifs conseillés par l'AFSSAPS sont : cipofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine, doxycycline, triméthoprime-sulfaméthoxale.

La voie d'administration peut-être orale ou parentérale et l'antibiothérapie doit être prescrite au stade précoce (8 à 24h après le début de la peste pulmonaire).
Il peut être nécessaire d'inciser le bubon et de faire un drainage.

Le groupe d'experts du JAMA recommande la prescription de la doxycycline comme premier choix pour les malades.
Des recommandations sont publiées par la FDA et l'Agence du Médicament (Afssaps).
Consulter :
JAMA, vol. 283, n°17, may 3, 2000

et la fiche thérapeutique de l'Afssaps

Vaccination

L'ancien vaccin n'est plus fabriqué et n'était efficace que contre la peste bubonique.
Pour l'historique du vaccin contre la peste voir :
Prevention of Plague : Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Voir le document

Prévention

La peste est une maladie à potentiel épidémique qui justifie un diagnostic précoce et exige une déclaration aux autorités sanitaires nationales et internationales.
Des mesures de prévention sont à prendre :
- isolement des patients, particulièrement ceux qui sont atteints de formes respiratoires
- limitation des déplacements pour éviter l'extension de l'épidémie
- antibioprévention par les cyclines, rifampicine ou streptomycine des sujets contacts.

Une enquête pour connaître l'origine de la contamination est pratiquée
La dératisation et l'utilisation d'insecticides sont déterminants dans la prévention d'une épidémie.